肱骨近端骨折Neer分型系統臨床應用差異性探討

劉昱江，李雅慧，黃永軍

肱骨近端骨折是較常見的一種骨折，其發生率占全身骨折的2.5%［1］，老年人多發。隨著我國人口的老齡化，其發生率逐步增加。肱骨近端骨折較為復雜，因此如何選擇準確分型指導治療顯得非常重要，Neer分型被廣泛應用于肱骨近端骨折的分型指導治療，但Neer分型在概念上只強調骨折移位＞1cm或成角＞45°［2］，因表述上的簡單化易導致臨床醫師在分型上存在一定差異性，尤其是在兩部分、三部分及四部分骨折的分類存在差異性，本文就Neer分型的組間一致性、組內可重復性、組間差異性進行初步探討。

資料與方法

1 一般資料

收集我院2006年2月～2011年5月收治的肱骨近端骨折86例病例資料，其中男性38例，女性48例;年齡19～88歲，平均(53±1.5)歲。納入標準:臨床資料齊全，影像學資料完整，肩關節正、側位、腋位X線片為及肩關節CT片。

2 方法

將從業10～15年骨科醫師分為2個觀察組，每組4名醫師;一組為專科組，該組醫師均接受肩關節外科培訓;另一組為普通創傷科醫師組(普通組)，兩組醫師均為副主任醫師職稱。平均年齡(41±2.5)歲。閱片分為2步共4次:第1步，第1次閱片時只出示普通X線片及1張常見的Neer分型表(六分法)，并記錄該醫師的分型結果，2周后對同一名醫師進行第2次閱片測試并出示相同的X線片、Neer分型表(六分法)，記錄分型結果，醫師閱片時不相互交流，分型嚴格根據Neer分型標準“骨折移位＞1cm或成角＞45°”;第2步也分2次進行，方法及步驟同第1次，但2次閱片時都加入CT片。

3 統計學分析

對所得4次測試的數據分析(SPSS13.0軟件)，采用Kappa檢驗(一致性檢驗)分析組間可信度及組內可重復性，Kappa值及統計學意義:Kappa值(一致性系數，0～1之間)，Kappa≥0.75時代表較好的一致性，當Kappa值在0.75＞Kappa≥0.4內時兩者一致性一般，當Kappa＜0.4時兩者一致性較差;Kappa為0表示為機遇性巧合，組間可信度與組內可重復性差異采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

4次測試的最高Kappa值均出自專業組，專業組的組間可信度與對照組兩組比較差異有統計學意義(t=3.316，P=0.006)。前后4次測試顯示出良好的組內可重復性;專業組Kappa值與普通組比較差異有統計學意義(t=2.859，P=0.008)。86例肱骨近端骨折中，一部分骨折9例，兩組醫師分型高度一致，CT加入對兩組醫師的閱片均無影響;兩部分骨折包括骨折伴脫位共32例，其中兩部分外科頸骨折14例，兩部分大結節骨折12例，兩部分解剖頸骨折4例，兩部分小結節骨折2例。三部分骨折包括骨折并脫位有10例，其中三部分外科頸并大結節骨折6例，三部分外科頸并小結節骨折4例。四部分骨折有14例，6例為典型的四部分骨折，3例為外展嵌插型四部分骨折，5例合并肱骨頭骨折，其中3例為肱骨頭劈裂型，2例肱骨頭壓縮。對分型結果分析可見對于兩部分骨折的診斷，專業組表現出較好的分型一致性，CT的加入對提高診斷有明顯效果;對于三部分及四部分骨折，專業組分型準確性仍高于普通組，CT的加入對兩組分型一致性均有提高。所有兩組檢查者分型一致的病例，第1次測試占總病例數的15.5%，第2次測試占15.7%，第3次測試占總病例數23.6%，第4次測試占總病例數24.1%，CT的加入明顯提高總體分型一致性。Kappa值結果見表1、2。

表1 閱片第1步一致性及重復性統計(Kappa值)

討 論

骨折分型系統在骨科臨床占有極其重要的地位，每一種分型系統要具有良好的一致性同時還要有良好的可重復性才能被臨床應用并指導治療和交流，分型系統組間可信度是指在一次檢測實驗中不同的檢查者分型歸類的一致性［2］。組內可重復性是指在一次以上的檢測實驗中同一名檢查者分型歸類的前后一致性。Neer分型系統是在Codman分型系統基礎上，基于關節部分、大結節、小結節和肱骨干的位置關系來定義，其強調肱骨頭的血供即移位和成角而非骨折線的多少，應用者只有在對肱骨近端的解剖及治療方法具備專業知識基礎上并充分理解NEER分型系統精髓才能將其應用到臨床。

根據Neer分型標準，只要骨折移位或骨折相對成角小于所規定的票，均為一部分骨折，不論骨折線的多少，此類骨折在早期分型中存在以骨折線來分型的誤區，隨著臨床對Neer分型的正確理解現在對于一部分骨折均能正確劃分，本次研究結果也顯示出在一部分骨折分型中專業組于普通組的一致性，且CT對一部分骨折分型診斷準確性無顯著幫助。

兩部分骨折臨床常見，但存在一定分型差異性。在兩部分大結節骨折中常常并發肩關節脫位，但此類分型專業組與普通組無顯著差異。肱骨外科頸骨折占兩部分骨折很大比例，但兩部分解剖頸骨折極為少見，這類骨折發生時，由于大小結節不發生骨折及移位僅僅出現肱骨頭的旋轉移位，故該類骨折常被誤診，此類兩部分骨折常需要借助CT檢查才能診斷;研究顯示CT的加入對專業組及普通組診斷率明顯提高。其次，兩部分小結節骨折也比較少見，因為小結節骨折由于肩袖肌肉牽拉與肱骨頭影像重疊，不易判斷其骨折、移位情況、普通X線檢查很難診斷，CT的加入會提高診斷率。在此需要說明的是，并不是肱骨近端任何一個部位骨折后移位＞1cm或成角＞45°就認為發生移位，對于大、小結節骨折和移位確實有其特殊的參考，Neer［3］提出大、小結節骨折和移位是相對于肱骨頭的移位或成角，并不是參考肱骨干，如果小結節連接的肱骨頭相對于肱骨干發生移位，則只能認定為肱骨干存在移位，不能認為是小結節移位;正是因為對Neer分型相對移位認識的差異造成了臨床分型的混亂，尤其是在普通組最為顯著。

三部分骨折在分型上產生爭議最多［3－5］，外科頸并大結節骨折的診斷較為容易，而外科頸并小結節骨折在專業組誤診率也很高，借助CT才能提高診斷率;因為在普通x線片上判斷移位和成角很容易造成誤差［6－8］;另一方面肱骨頭受到肌肉軟組織的牽拉而旋轉，這在普通x線片上就不能判斷出骨折的移位，使觀察者從這個方向上判斷是三部分骨折，而從另一個方向判斷為四部分骨折，而CT片提供了三維成像這使專業組及普通組診斷率明顯提高。

四部分骨折時肱骨頭、肱骨干、大小結節完全分離移位，肱骨頭血供喪失、壞死率高。外展嵌插型四部分骨折是Neer在2002年新增加的一個骨折分型［9］，此類骨折肱骨頭嵌插在肱骨干上未發生分離移位，肩關節正位X線片顯示"冰激凌"樣改變。由于肱骨頭與肱骨干或大小結節之間存在骨性連接，臨床分型時很容易將其劃分為三部分骨折［10］;對此，Neer［11］也指外展嵌插型四部分骨折是介于微小移位骨折和四部分骨折之間的類型，當外翻的肱骨頭成角＞45°時，其由微小移位骨折變為外展嵌插型四部分骨折，肱骨頭如有側方移位，就變成了典型四部分骨折，在四部分骨折分型中專業組顯示了良好的一致性和可重復性，與普通組有顯著差異。對于特殊類型的累及肱骨頭的骨折專業組也顯示出良好的一致性，CT的加入分別提高了兩組的一致性。

本次研究在肱骨近端骨折兩部分外科頸骨折和兩部分大結節骨折(單純撕脫型)，三部分大結節骨折及四部分骨折的分型上取得最佳一致性，在加入CT片后每個分型一致性均顯著提高。由此我們認為:一致性不佳是由于普通X檢查的局限性影響了觀察者對骨折塊移位的判斷，非肩關節專業醫師對Neer分型理解上的差異，而不是Neer分型自身的理論缺陷，這與文獻報道相一致［12－13］。本研究顯示Neer分型評估肱骨近段骨折具有良好的組間可信度和組內可重復性，CT的加入對正確分型具有一定幫助，但專業水平是Neer分型的重要影響因素。

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