腰椎間盤術后閉角型青光眼發作合并肺栓塞預警

曾蕊 趙玉新 王昭霞

(威海文登中心醫院眼科 山東威海 264400)

1 臨床資料

患者,李某,女,68歲,因患腰椎間盤脫出癥于2009年11月11日在當地某院于硬膜外麻醉下行腰椎間盤髓核摘除術。術前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。術后給予頭孢唑肟鈉1.0g每日2次入液靜滴,20%甘露醇注射液每日1次靜滴,共7d。術后第8天患者出現左眼脹痛、視物模糊,伴同側頭痛、惡心嘔吐,嘔吐物為胃內容物,非噴射性嘔吐。查體見左眼視力手動,眼球混合性充血,角膜水腫,霧狀混濁,前房極淺,瞳孔開大,直徑約8mm,指測眼壓T+2。診斷左眼急性閉角型青光眼。給予繼續靜滴20%甘露醇250mL每日1次,2%毛果蕓香堿滴眼液每日4次,噻嗎洛爾滴眼液每日2次。治療后病情未見好轉。術后第11天,經本文作者會診,壓陷式眼壓計測眼壓左眼60mmHg,右眼30mmHg,左眼體征同前,右眼未見閉角型青光眼發作的陽性體征。診斷雙眼急性閉角型青光眼(左眼急性發作期、右眼臨床前期)。改為2%毛果蕓香堿滴眼液第1小時6次,第2小時2次,以后每小時1次。噻嗎洛爾滴眼液每日2次,布林佐胺滴眼液每日2次,地塞米松滴眼液每日4次,醋甲唑胺片25mg每日2次口服,20%甘露醇注射液每日2次靜滴。術后第14天,病人自覺癥狀緩解,測眼壓左眼36mmHg,右眼20mmHg,眼球充血及角膜水腫減輕,前房仍淺,瞳孔直徑5mm。改為2%毛果蕓香堿滴眼液每日4次,20%甘露醇注射液每日1次靜滴,其余藥物用法不變。術后第17天,測眼壓左眼28mmHg,右眼17mmHg,眼球充血及角膜水腫消退,瞳孔直徑4mm。停用甘露醇、醋甲唑胺、地塞米松滴眼液,其余治療不變。術后第1～22天,左眼眼壓維持在18～19mmHg。術后第23天,患者突然出現胸悶、胸痛、呼吸困難,10min后死亡。死亡原因肺栓塞。

2 討論

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于內源性和外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是心肺血管疾病常見的急癥和危重病,其臨床表現復雜多變,形式多樣,癥狀輕重不一,體征缺乏特異性。而呼吸困難、胸痛、咯血為其典型三聯征[1]。外科手術后肺血栓栓塞癥發生率可達5%～30%,病死率極高[2]。肺栓塞一旦發生,來勢兇險,往往因來不及搶救而導致患者死亡。

腰椎間盤手術后發生肺栓塞者臨床并不罕見,主要原因為術后長期臥床血液循環減慢,或血液處于高凝狀態形成血栓,以及手術創傷引起的脂肪栓塞等[3]。但腰椎間盤手術后發生急性閉角型青光眼進而合并肺栓塞而死亡者尚未見報道。急性閉角型青光眼的發作系在原有淺前房、窄房角的解剖特點基礎上由某些因素誘發,使得瞳孔阻滯、房角關閉,眼壓上升。其藥物治療種類有縮瞳劑、β-腎上腺能受體阻滯劑、腎上腺能受體激動劑、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制劑及高滲劑,首選藥物為縮瞳劑,臨床常用2%毛果蕓香堿滴眼液[4]。

阿托品作為抗膽堿能藥經常作為外科手術麻醉的術前用藥。其于眼部的作用為散瞳及麻痹睫狀肌,副作用為誘發閉角型青光眼的發作。據悉,1%阿托品滴眼液點1滴于結膜囊內,散瞳作用可維持7～10d,調節麻痹作用可維持7～12d[5]。

苯巴比妥鈉作為中樞性鎮靜催眠藥也常用作外科術前用藥,催眠劑量的巴比妥類藥物對平滑肌運動幾乎沒有影響[6],臨床尚未發現其與閉角型青光眼的發作有關。

甘露醇作為高滲脫水劑常規于腰椎間盤手術后短期應用以減輕組織水腫,保護脊髓神經。其在眼部的作用為可使玻璃體脫水濃縮,晶體-虹膜隔后移,從而解除瞳孔阻滯使眼壓下降。

分析本例患者急性閉角型青光眼的發生可能是在原有解剖異常因素的基礎上,術前肌注阿托品引起藥物性瞳孔散大,使房角關閉、瞳孔阻滯、眼壓上升。據此可推斷術后早期即已發生了閉角型青光眼。之所以術后早期患者無明顯自覺癥狀,認為與術后第1天內即開始常規應用甘露醇以及術后鎮痛泵的使用而掩蓋了病情有關。術后第8天出現了青光眼急性發作的癥狀,系因持續散大的瞳孔未及時應用縮瞳劑而使得房角始終處于關閉狀態影響了房水的外流所致。這種現象在腦出血或高血壓合并急性閉角型青光眼急性發作的病例中并不鮮見,即單用脫水劑而未用縮瞳劑等藥物眼壓不能得以滿意控制。在急性閉角型青光眼的急性發作期往往需要不同作用機制的多種藥物的聯合應用才能達到快速降低眼壓的目的[4～5]。本例患者肺栓塞的發生原因認為可能為術后長期臥床,血液循環減慢,加之為控制高眼壓而不得不較長期使用甘露醇從而加劇了血液的高凝狀態,形成的血栓阻塞了肺動脈主干所致。

此病例提醒我們,應加強對外科手術后肺栓塞等嚴重并發癥的監測并采取積極的預防性措施,例如加強心電監護、血液流變學及腦卒中預警的監測,注意水電解質平衡,復查腎功能等。對甘露醇等高滲劑的使用在用量、頻率及療程等方面應有一個規范化的指導方案。非本專業的臨床醫生亦應掌握必要的跨學科、跨專業知識。對于應用過阿托品的病人,尤其是老年患者應注意觀察瞳孔的大小變化、視物清晰程度,有無虹視現象、眼球脹痛、偏頭痛等情況,并警惕術后早期出現的食欲下降、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,以利于識別和及時捕捉急性閉角型青光眼發作的蛛絲馬跡,盡早采取積極有效、系統規范的藥物治療,以避免此類悲劇的發生,化解可能出現的醫療糾紛。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259～264.

[2]翟振國,王晨.手術后靜脈血栓栓塞癥的防治[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):186～188.

[3]洪昭光,張維君,房芳.肺梗塞的流行病學[J].中華心血管病雜志,2001,5(3):260～261.

[4]趙堪興,楊培增.眼科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.

[5]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996.

[6]舒良,田成華.精神障礙的生物學治療[M].北京:科學技術文獻出版社,2005.