痰標本涂片革蘭染色鏡檢的臨床意義

陳險峰，周庭銀

(上海第二軍醫大學附屬長征醫院實驗診斷科，上海200003)

下呼吸道感染是呼吸系統的常見病，因此對痰標本進行細菌培養及藥物敏感性試驗具有十分重要的意義。如何把好痰標本質量關是培養前的一個重要問題。在臨床工作中所采集的痰標本很多是不合格的標本，結果導致培養不出細菌或即使培養出細菌也并非來自下呼吸道，而是口腔或咽部的正常菌群，這會導致臨床誤診及抗菌藥物的濫用。本研究對492例痰標本在培養前進行涂片、革蘭染色、鏡檢，根據上皮細胞及白細胞數量的多少，對痰標本的質量進行評價，并和分離培養結果做對照分析。

材料和方法

一、材料

1.標本來源 2010年11月1日至2011年4月1日間，492例痰標本來自上海長征醫院住院及門診患者。

2.試劑和儀器 快速革蘭染色液(珠海貝索生物技術有限公司)，血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板以及CHROMagarTM瓊脂平板(上海科瑪嘉微生物有限公司)。VITEK2-Compact自動化微生物鑒定儀及其配套的鑒定板條及藥物敏感性分析板條(法國生物梅里埃公司)。

二、方法

1.涂片染色鏡檢 用無菌棉簽盡量挑選膿性、黏液、血性等部位的痰標本，加入少量生理鹽水，充分攪拌混勻，制成均勻薄片，自然干燥后革蘭染色鏡檢。觀察白細胞和上皮細胞數目，根據《臨床微生物檢驗標準化操作》第2版［1］，并結合國內外各種文獻資料，按照ABC三分類的標準對痰標本進行分類，A、B為合格痰標本，適合做培養，C為不合格痰標本，不適合做培養。

2.分離培養 用無菌鹽水洗滌痰標本，使痰液均質化后備用。處理后痰液接種于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板和CHROMagarTM瓊脂平板，置5% ～10%CO2環境中，35℃培養18～24 h(CHROMagarTM假絲酵母顯色平板置30℃培養)。細菌培養陽性者用VITEK2-Compact自動化微生物鑒定儀進行鑒定和體外藥物敏感性分析。

三、統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數據統計分析，各組間率的比較采用χ2檢驗，配對資料比較采用配對χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、痰標本的合格率

1.總合格率 收集492例痰標本，根據痰標本ABC三分類標準，合格的痰標本368例，合格率為74.80% ，其中A類痰標本187例，占總數的38.01%，B類痰標本181例，占總數的36.79%;不合格痰標本C類124例，占總數的25.20%。

2.不同性狀痰合格率的比較 492例痰標本涂片前對標本的性狀進行肉眼觀察，并按其ABC三分類進行統計，水或泡沫樣痰標本合格率低于其他性狀痰標本(P＜0.001)，見表1。

表1 492例不同性狀痰標本合格率的比較

3.不同顏色痰標本合格率的比較 無色的痰標本包括無色透明和無色渾濁2類標本。492例痰標本根據顏色分類見表2。無色痰標本合格率低于其他顏色痰標本(P＜0.001)。

表2 不同顏色痰標本合格率的比較

二、痰標本的細菌檢出率

1.ABC三分類與檢出率的關系 492例痰標本有330例標本檢出有細菌(排除草綠色鏈球菌、奈瑟菌等口腔正常菌群)，陽性檢出率為67.03%(復數菌僅算1例)，合格標本的檢出率為77.72%(286/368)，不合格標本的檢出率為35.48%(44/124)，兩者比較差異有統計學意義(P ＜0.01)，見表3。

表3 ABC三分類痰標本細菌檢出率

2.痰標本性狀與細菌檢出率的關系 痰涂片的性狀可以分為4類，即膿性、黏液狀、血性和水樣或泡沫樣。水或泡沫樣痰標本細菌檢出率低于其他性狀痰標本(P＜0.01)，見表4。

3.痰標本顏色與細菌檢出率的關系 根據痰標本的顏色可以分為無色(無色透明、無色渾濁)、白色、淡黃色、黃色、黃綠色、鐵銹色、紅色等7類，無色痰標本細菌檢出率低于其他顏色痰標本(P ＜0.05)，見表5。

表4 痰標本性狀與細菌檢出率比較

表5 痰標本顏色與細菌檢出率比較

三、合格痰標本涂片與培養的符合率

痰涂片與培養對照的結果可以分為4類，即涂片和培養均陽性、涂片和培養均陰性、涂片陽性而培養陰性、涂片陰性而培養陽性。合格痰標本涂片結果與培養結果差異有統計學意義(P＜0.01)，其符合率為71.19%(262/368)，見表6、表7。

表6 368例合格痰標本涂片和培養結果比較［例(%)］

討 論

根據ABC分類法對痰標本是否合格進行分類，各地的報道各不相同，2003年韓志偉等［2］報道314份痰標本合格率為74.0%，楊嬌英等［3］報道200份標本的合格率僅有42.5%，肖卓［4］報道174例臨床痰標本合格率為36.2%。本研究492例痰標本，合格368例，占74.80%，與韓志偉等報道基本一致。

造成痰標本合格率差異主要有兩方面因素。一方面是臨床醫護人員對痰標本采集不重視，如留置痰液不規范，往往醫護人員沒有給予患者指導，導致患者沒有從深部咳痰，留取的是唾液標本。另一方面是實驗室檢驗人員的問題，在痰涂片時沒有選擇膿性、黏性或血性的部位挑取涂片，涂片厚薄程度不當等。這些因素都會不同程度地影響痰涂片的質量。

痰標本合格率的判斷取決于低倍鏡下的白細胞數和上皮細胞數，而涂片的厚薄能直接影響鏡下細胞的數量。涂片太厚會導致細胞數量過多，細胞之間彼此相疊，導致白細胞和上皮細胞計數的誤差;涂片太薄導致細胞量少，從而影響合格率的判斷。因此涂片不但要求厚薄適宜，也要求涂片均勻。有時盡管制片過程中檢驗人員做到了均勻涂片，但也不能保證鏡下細胞和細菌都是均勻分布的，所以鏡檢需要觀察多個視野才能保證鏡檢的準確性。

在處理痰標本之前，對標本進行肉眼觀察，表1結果顯示不同性狀的痰標本其合格率差異很大。尤其是膿性、血性標本的合格率相對較高，而水樣或泡沫樣痰的合格率較低。所以在鏡檢前肉眼篩選痰標本的過程中，要特別關注水樣或泡沫樣的標本，應根據鏡檢的結果決定是否重新留置標本。表2結果顯示，不同顏色痰標本的合格率也不同，無色痰的合格率相對較低。

表3結果顯示A、B 2類標本的檢出率相對較高，是由于A、B 2類標本中膿性、黏液等標本較多，而C類標本中大多是水樣或泡沫樣標本之故。

表4結果顯示水樣或泡沫樣痰標本細菌檢出率較低。而膿性痰和血性痰的檢出率都相對較高。這表明膿性或血性的標本細菌感染的概率較大，遇到膿性或血性標本時應該仔細觀察鏡下細菌形態和培養的結果，避免細菌漏檢。

表5結果顯示通過顏色區分的培養結果有著明顯的不同，這與國外 Johnson等［5］報道的結果基本一致。淡黃色、黃綠色、黃色和鐵銹色痰標本細菌的檢出率相對較高。如果痰液標本是白色或無色的，其細菌檢出率很低。根據顏色對標本進行初篩，判斷是否繼續培養或重新留置標本。

表6結果顯示，368例痰標本中涂片與培養結果的符合率達到71.19%，與國內學者張蓓等［6］報道在160份合格痰標本中涂片與培養結果的符合率為75.0%的結果基本一致，但較賀靖冬等［7］的65.6%結果稍高，證明痰涂片檢查對細菌培養結果具有預先判斷的輔助價值。

表7中出現涂片陽性、培養未見相應細菌的情況，可能是痰標本中苛養菌不能在普通培養基上生長或是其他生長緩慢的細菌所致，另外痰標本不及時送檢也可以導致細菌死亡。有文獻表明見到有芽胞的革蘭陽性桿菌及兩端尖的革蘭陰性桿菌，而培養陰性，可能是由于厭氧菌感染，在普通條件下不能生長之故［6］。但鏡下細菌是否為厭氧菌值得進一步探討。

一般而言，鏡檢看到的細菌在合適的培養條件下都應該能被培養出來，但表7中出現涂片未見到細菌而培養檢出相應細菌的情況，有可能是涂片太薄，沒有挑取膿性或黏性標本，或是不動桿菌屬，其鏡下形態呈革蘭陰性球桿菌形態，與奈瑟菌相似，易混淆。這些都是造成涂片陰性而培養陽性的重要原因。

綜上所述，痰標本涂片的革蘭染色是最簡便和經濟的下呼吸道感染性疾病的快速診斷方法之一，其結果比培養快，并且能在早期為患者的治療和診斷提供重要信息。痰涂片革蘭染色可以篩選出合格的痰標本，提高痰培養的細菌檢出率［8］。肉眼觀察痰標本的性狀和顏色可以對細菌培養結果具有預先判斷的輔助價值。若對痰標本不進行鏡檢剔除，所有痰標本均進行培養，會使細菌檢出率下降，有可能導致病原學診斷的錯誤。根據涂片染色的結果可以判斷細菌的革蘭屬性，觀察細菌的形態大小和排列方式，初步判斷細菌種類，從而協助臨床選擇抗菌藥物。檢驗人員在鑒定細菌時應結合涂片與培養結果，判斷兩者是否一致，這種做法有助于提高痰標本細菌檢出的準確性，所以痰標本革蘭染色涂片是非常有價值的。

［1］周庭銀.臨床微生物檢驗標準化操作［M］.第2版.上海:上海科學技術出版社，2010:263.

［2］韓志偉，廖雪梅.痰標本涂片檢查與培養結果分析［J］.中國微生態學雜志，2003，15(5):279-280.

［3］楊嬌英，鐘毓瓊，蔡志軍.85份合格咳痰標本涂片檢查與培養結果分析［J］.檢驗醫學與臨床，2009，6(7):556-557.

［4］肖 卓.痰涂片革蘭氏染色臨床價值探討［J］.黑龍江醫學，2004，47(9):682.

［5］Johnson AL，Hampson DF，Hampson NB.Sputum color:potential implications for clinical practice［J］.Respir Care，2008，53(4):450-454.

［6］張 蓓，熊 薇.230份痰標本涂片檢查與培養結果分析［J］.江西醫學檢驗，2001，19(5):285-286.

［7］賀靖冬，李 慶，高 強.889份痰標本涂片與培養結果分析［J］.江西醫學檢驗，2005，23(6):553-554.

［8］楊 朵，辛續麗，馬東媛，等.痰培養標本合格性評估標準的比較［J］.檢驗醫學，2012，27(9):773-775.