甲狀旁腺素測定預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的價值

王田田，邵 姍，彭振興，徐先發

(1.民航總醫院北京大學民航臨床教學醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100123;2.首都醫科大學附屬北京佑安醫院耳鼻咽喉科，北京100041)

低鈣血癥是甲狀腺全切除術后最常見的并發癥，發生率約占3% ～55%［1-3］。輕者僅表現為皮膚感覺異常或麻木、腹痛、易激動或肌肉痙攣，嚴重者可出現癲癇發作、心功能障礙等。甲狀腺切除術后血鈣水平通常在24～48 h內降至最低點，因此，患者術后須留院觀察及治療可能發生的低鈣血癥。術后低鈣血癥的出現嚴重影響患者的生活質量，延長住院時間并增加醫療費用。為探討甲狀腺全切除術后甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的測定與預測低鈣血癥發生的相關性，本研究對103例甲狀腺全切除患者術后血清1 h完整PTH(1 h intact PTH，1 h-iPTH)及24 h校正血鈣(24 h corrected calcium，24 h-cCa)進行了檢測，旨在探討血清1 h-iPTH的測定早期預測甲狀腺全切除術后患者低鈣血癥發生的臨床應用價值。

材料和方法

一、一般資料

研究對象為民航總醫院2008年9月至2011年11月間因甲狀腺疾病行甲狀腺全切除術的103例患者，其中男21例，女82例，年齡(59.3±16.0)歲。全部患者既往均無甲狀旁腺疾病或曾行甲狀旁腺手術史，鈣磷代謝無異常，甲狀腺功能和肝腎功能正常。103例甲狀腺全切除患者術后組織病理為結節性甲狀腺腫伴微小癌31例，甲狀腺乳頭狀腺癌56例，甲狀腺濾泡狀腺癌8例，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺未分化癌2例，橋本氏病3例，甲狀腺惡性淋巴瘤1例。22例甲狀腺惡性腫瘤患者同期行單側或雙側改良頸淋巴清掃，31例同期行中央區頸淋巴清掃。7例甲狀腺惡性腫瘤患者各有1枚甲狀旁腺因被切除或失血供，術中將該枚甲狀旁腺切碎成勻漿后植入同側胸鎖乳突肌中。本研究均獲得患者及家屬知情同意。

二、1 h-iPTH、血清總鈣及血清白蛋白的測定

應用Roche Elecsys System 2010光化學免疫測定全自動分析儀(Roche Diagnostic，Mannheim，德國)測定血清1 h-iPTH濃度，時間約18 min。應用DADE Dimension RXL MAX全自動分析儀進行血清總鈣及血清白蛋白濃度測定。

三、診斷標準和補鈣原則

根據民航總醫院內分泌實驗室建立的參考范圍，血清1 h-iPTH參考范圍為16～65 pg/mL，1 hiPTH ＜16 pg/mL則診斷為甲狀旁腺功能低下。血清總鈣參考范圍為2.10～2.60 mmol/L，校正血清鈣=血清總鈣+0.8×(4.0-血清白蛋白)［4］。

低鈣血癥的診斷標準:患者出現低鈣癥狀和體征，和/或校正血清鈣濃度＜2.0 mmol/L。永久性低鈣血癥診斷標準:未經藥物補鈣治療，存在低鈣癥狀和體征，校正血清鈣＜2.0 mmol/L超過6個月。

補鈣原則:考慮補鈣對血鈣測定結果的影響，術后當天出現的輕微癥狀性低鈣，僅給予密切觀察;當患者低鈣癥狀嚴重和/或1 h-iPTH水平低于正常值低限時，酌情靜注10%葡萄糖酸鈣10～20 mL或同時口服鈣劑和維生素D3。所有患者術后隨訪均超過6個月。

四、統計學方法

結 果

一、術后低鈣血癥發生情況

103例甲狀腺全切除患者，39例術后24 hcCa＜2.0 mmol/L，且出現低鈣癥狀，低鈣血癥的發生率為37.9%。29例低鈣血癥患者出現口角、肢端皮膚感覺異常、麻木等輕微低鈣血癥的臨床癥狀，其中18例未治療自行緩解，11例口服鈣劑和維生素D3后痊愈;10例出現手足痙攣，每日靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣20～30 mL，共3 d，同時口服鈣劑和維生素D3后癥狀消失。所有低鈣血癥患者均隨訪6個月以上，未出現永久性低鈣血癥。

二、術后1 h-iPTH與低鈣血癥的關系

甲狀腺全切除術后1 h-iPTH ＜16 pg/mL患者的低鈣血癥發生率(84.2%，32/38)明顯高于術后1 h-iPTH≥16 pg/mL的患者(10.8%，7/65)，差異有統計學意義(P＜0.01)。7例術后1 h-iPTH≥16 pg/mL的低鈣血癥患者僅表現為口角、肢端皮膚感覺異常等輕微低鈣血癥癥狀，未經治療自行緩解。術后39例低鈣血癥患者的血清1 h-iPTH及血清24 h-cCa水平顯著低于術后64例血鈣正常患者，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。以術后血清1 h-iPTH＜16pg/mL或術后血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L或兩者聯合檢測為指標，診斷甲狀腺全切除術后低鈣血癥發生的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值和陰性預測值的結果見表2。

表1 甲狀腺全切除術后低鈣血癥患者與血鈣正常患者血清1 h-iPTH及24 h-cCa的比較

表2 甲狀腺全切除術后血清1 h-iPTH及24 h-cCa預測低鈣血癥的結果分析 (%)

討 論

低鈣血癥是甲狀腺全切除術后最常見的并發癥，而甲狀旁腺的損傷及失血供所造成的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術后低鈣血癥最主要的原因。本研究甲狀腺全切除患者103例，39例術后出現低鈣血癥，發生率為37.9%。Grodski等［2］對27篇有關甲狀腺全切除術后血清PTH變化與低鈣血癥相關性研究的文獻進行薈萃分析發現，盡管術后血清PTH的測定對預測術后低鈣血癥的發生缺乏百分之百的準確性，但術后血清PTH的降低與低鈣血癥的發生存在強關聯，血清PTH的測定能有效預測甲狀腺術后低鈣血癥的發生。甲狀腺全切除術后，若6 h的PTH較術前PTH降低44%以上，預測術后低鈣血癥發生的敏感性可達100%［5］。本研究顯示甲狀腺全切除術后低鈣血癥患者血清1 h-iPTH為(17.93±14.10)pg/mL，明顯低于血鈣正常患者(43.31±11.62)pg/mL，差異有統計學意義(P＜0.01)。術后血清1 h-iPTH＜16 pg/mL的患者，低鈣血癥的發生率顯著高于血清1 h-iPTH≥16 pg/mL患者，差異有統計學意義(P ＜0.01)。Graff等［6］研究發現，單純術后早期iPTH的測定是預測術后低鈣血癥最經濟有效的方法。PTH的測定可早期準確預測術后低鈣血癥的發生，可使低鈣高危患者早日得到及時治療，減少低鈣癥狀的發生;同時，亦可使低鈣低危患者手術當天出院，縮短住院日，減少不必要的藥物治療和住院費用［5，7-8］。

有學者并不主張甲狀腺切除術后應用血清PTH測定預測術后低鈣血癥的發生。Ghaheri等［9］對80例甲狀腺全切除患者，在甲狀腺切除后立即行血清PTH測定，發現低水平血清iPTH測定值與術后低鈣血癥存在關聯，但不能預測其發生。澳大利亞內分泌外科醫師協會研究458例甲狀腺手術患者，發現7%血清PTH水平正常患者術后出現低鈣血癥，這也使血清PTH的預測價值受到質疑。但進一步分析發現，這些血清PTH正常的低鈣患者癥狀輕微且具有自限性，無需藥物治療而早期出院［10］。本研究結果與澳大利亞內分泌外科醫師協會研究結果基本一致，低鈣癥狀嚴重或呈進行性下降患者均未發生于血清1 hiPTH正常組。7例術后血清1 h-iPTH正常患者，術后當天僅出現輕微低鈣血癥癥狀，且持續時間較短，未給予藥物治療即自行緩解。術后24 h監測血鈣處于正常范圍，隨訪亦未出現低鈣癥狀。

本研究顯示，與血清24 h-cCa或與血清24 hcCa聯合檢測相比，血清1 h-iPTH能基本預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的發生，且準確性基本一致。血清1 h-iPTH預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的準確率和陽性預測值低于血清24 h-cCa的檢測或低于與血清24 h-cCa聯合檢測，可能與血清1 h-iPTH的最佳檢測時間是否恰當有關。關于血清PTH的最佳測定時間，目前尚未達成統一。血清PTH的半衰期為3～5 min，甲狀腺切除后即可檢測到血清PTH的明顯下降。國外甲狀腺手術實行24 h的住院制度，因而對血清PTH的檢測大多集中于術中及術后的8 h內，以便早期預測術后血鈣水平安排患者出院［11］。Grodski等［2］指出，甲狀腺術后任何時間(從術后10 min至數小時)單純血清PTH測定均能準確預測術后低鈣血癥的發生，且準確性基本一致。Hermann等［12］通過大樣本調查并測定甲狀腺全切、近全及次全切除術后10 min、3 h、1～3 d血清PTH及血清鈣，發現血清PTH在術后3 h降至最低點，血清總鈣在術后24 h降至最低點。與術中監測血清iPTH相比，術后3 h測定血清iPTH預測術后暫時性和永久性低鈣血癥的準確性較高。Noordzij等［13］對457例甲狀腺全切及近全切除患者術后0～20 min、1～2 h、6 h進行血清 PTH 監測，發現與血鈣正常組相比，低血鈣組患者血清PTH測定水平明顯降低，血清PTH預測低鈣的準確性隨術后時間延長而增加，術后血清1～6 h PTH測定準確性較高。根據術后血清PTH及血鈣代謝變化特點，本研究采用術后血清1 h-iPTH預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的發生，發現血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L的低鈣血癥患者，其血清1 h-iPTH較血清24 h-cCa≥2.0 mmol/L的正常患者下降明顯，差異有統計學意義(P＜0.01)。術后血清1 h-iPTH預測低鈣血癥的敏感性、特異性及準確率分別為82.1%、90.6%和87.4%，陽性預測值可達84.2%。如何提高血清PTH預測甲狀腺切除術后低鈣血癥發生的敏感性和準確率，尤其是選擇最佳測定時間，將是今后進一步探討的方向。

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