長托寧治療有機磷農藥中毒38例療效及心肌酶譜觀察

陜西核工業二一五醫院急救中心（咸陽712000） 王曉東 王忠玉

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是醫院急診最常見的急危重癥，約占中毒患者的60%～70%［1］。有機磷農藥中毒后由于膽堿酯酶（ChE）活性受到抑制，導致組織中乙酰膽堿積聚，使膽堿能神經受到持續沖動，引起膽堿能受體活性紊亂，繼而使膽堿能受體所在的器官發生功能障礙，臨床表現為毒蕈樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經系統癥狀［2］。如果嚴重中毒患者救治不及時，易因發生多器官功能障礙綜合征（MODS）導致死亡。目前，臨床上傳統的AOPP治療藥物是阿托品，但是由于阿托品作用持續時間短、用藥次數多、用藥量大、毒副作用多［3］，易引起阿托品中毒，臨床效果尚不理想。我院于2009年1月至2011年12月采用長托寧＋氯解磷定治療有機磷農藥中毒患者38例，取得了較好效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇口服有機磷農藥中毒患者76例，均符合AOPP診斷標準［4］，隨機分成兩組。其中觀察組：38例（男15例，女23例），平均年齡42．8±5．7歲；口服敵敵畏14例，樂果11例，敵百蟲8例，其他農藥5例；輕度中毒18例，中度中毒13例，重度中毒7例；中毒就診時間30min至2h；全血膽堿酯酶271．05±14．80IU／L；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分18．52±2．64分。對照組：38例（男13例，女25例），平均年齡42．6±5．8歲；口服敵敵畏15例，樂果10例，敵百蟲7例，其他農藥6例；輕度中毒19例，中度中毒12例，重度中毒7例；中毒就診時間28min至2h；全血膽堿酯酶269．45±14．75IU／L；APACHEⅡ評分18．48±2．65分。兩組患者在性別、年齡、中毒藥物、中毒嚴重程度、全血膽堿酯酶水平、APACHEⅡ評分等方面經統計學處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 對照組采用阿托品＋氯解磷定治療方案。根據中毒的輕度、中度、重度情況分別肌肉注射阿托品（首次劑量：2～4mg，4～10mg，10～20mg）以及氯解磷定（首次劑量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。輕度、中度、重度中毒患者用藥后1～2h、30min、5～20min追加阿托品首次劑量1／2劑量，出現阿托品化之后減量維持。觀察組采用長托寧＋氯解磷定治療方案。根據中毒的輕度、中度、重度情況分別肌肉注射長托寧（首次劑量：1～mg，2～4mg，4～6mg）以及氯解磷定（首次劑量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。用藥30min后，中毒癥狀基本消失或者ChE活力恢復50%～60%時先停藥觀察，以后每用藥10～12h給予半量維持。

3 觀察指標 觀察比較兩組有機磷農藥中毒患者的意識恢復時間、ChE活力恢復時間、住院時間、癥狀消失時間，用藥情況，毒副作用，心肌酶譜檢測指標水平的變化情況。①臨床癥狀：毒蕈樣（M樣）癥狀、煙堿樣（N樣）癥狀、中樞神經系統（CNS）癥狀。②毒副作用：視力模糊、心動過速、尿潴留、藥物中毒昏迷、中間綜合征、反跳、遲發性神經病。③心肌酶譜檢測指標：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－Mb）、乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、谷草轉氨酶（AST）。

4 統計學處理 本組應用SPSS19．0統計軟件建立數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者癥狀消失時間、意識恢復時間、ChE活力恢復時間、住院時間比較 見表1。觀察組患者所需要的癥狀消失時間、意識恢復時間、ChE活力恢復時間及住院時間均明顯少于對照組（P＜0．05）。

2 兩組患者的用藥情況和毒副作用比較 見表2 觀察組的用藥次數（3．8±2．1次）、用藥量（7．0±3．2mg）相比對照組的用藥次數（10．2±3．5次）、用藥量（112．1±14．6mg）均顯著減少（P＜0．05）；觀察組出現心動過速、尿潴留、藥物中毒昏迷、中間綜合征、反跳等不良反應的概率顯著性小于對照組（P＜0．05）。

3 兩組患者心肌酶譜檢測結果比較 見表3。兩組患者治療后心肌酶譜檢測水平均明顯降低（P＜0．05），觀察組患者治療后的 CK、CK－Mb、LDH、HBDH、AST水平均顯著優于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組患者癥狀消失時間、意識恢復時間、ChE活力恢復時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者癥狀消失時間、意識恢復時間、ChE活力恢復時間及住院時間比較（±s）

組 別 n 意識恢復時間（h）ChE活力恢復時間（h）住院時間（d）癥狀消失時間（h）M樣癥狀 N樣癥狀 CNS樣癥狀觀察組 38 4．20±2．51 12．10±4．85 7．80±2．50 1．58±1．02 5．38±2．10 8．40±3．62對照組 38 6．58±2．2 19．07±6．52 12．50±3．10 4．20±2．15 9．81±3．25 13．20±5．41 t 值 4．396 5．287 7．275 6．787 7．057 4．546 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者主要不良反應發生率比較［n＝38，n（%）］

表3 兩組患者治療前后心肌酶譜檢測結果比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心肌酶譜檢測結果比較（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0．05；與對照組治療后相比，＊P＜0．05

組 別 時間 CK（U／L） CK－Mb（U／L） LDH（U／L） HBDH（U／L） AST（U／L）實驗組 治療前 256．30±38．02 33．27±20．51 305．62±28．75 231．75±40．58 49．86±22．05（n＝38） 治療后 101．45±35．46＃＊ 16．90±2．48＃＊ 118．54±23．10＃＊153．80±11．23＃＊ 25．30±7．84＃＊對照組 治療前 253．87±38．21 32．85±20．52 298．75±26．81 230．86±39．86 50．17±22．13（n＝38） 治療后 118．54±36．90＃ 19．20±5．83＃ 135．42±20．25＃ 164．92±12．05＃ 31．45±7．60＃

討 論

氯解磷定是一種膽堿酯酶復活劑 ，常用于有機磷酸酯類農藥中毒的解救［6］。氯解磷定作用于磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶游離出來而恢復其水解乙酰膽堿作用，減少乙酰膽堿蓄積，緩解中毒癥狀。同時，它可以直接與有機磷酸酯類結合，形成無毒物自尿排出，從而達到解毒排毒治療目的［7］。氯解磷定和阿托品具有協同作用，兩藥合用是有機磷農藥中毒的傳統經典治療方案。阿托品是一種從茄科植物提取的有毒的白色結晶狀生物堿，它屬于M膽堿受體阻斷藥，具有解除平滑肌痙攣、減少腺體分泌、緩解疼痛、加快心跳、散大瞳孔等藥理作用。阿托品具有良好的外周 M受體阻斷作用，但是對于有機磷農藥中毒的N樣癥狀和CNS癥狀的作用極弱，加之其半衰期很短（2～4h），給藥頻繁，藥物劑量及用藥時間較難把握。此外，阿托品在拮抗心肌M受體作用、減輕乙酰膽堿心臟毒性的同時，易引起心率加快、心肌耗氧量增加，繼而加重患者的心肌損害，增加病死率［8］。因此，阿托品＋氯解磷定治療有機磷農藥中毒尚不十分理想。長托寧是鹽酸戊乙奎醚注射液的商品名，是一種新型抗膽堿藥物，對外周和中樞M、N受體具有較強的選擇性抑制作用［9］。長托寧主要作用于中樞神經M1受體、平滑肌和腺體M3受體，而對于心肌M2受體無明顯作用。因此，長托寧有效降低乙酰膽堿對心臟毒性作用的同時，不僅不會導致心率加快和心肌耗氧增加，而且還可降低外周血管阻力和心臟前負荷，改善微循環，保護心肌，降低心肌酶，提高心功能［10］。長托寧治療有機磷農藥中毒相比阿托品具有以下優勢：①吸收快、起效迅速，改善患者中毒癥狀的時間明顯縮短；②用藥劑量小，半衰期約是阿托品的3倍，給藥簡便、易掌握，藥物毒副作用少，可明顯減輕患者痛苦和醫護人員工作強度；③膽堿酯酶活力恢復快，治愈率高，患者住院時間短，降低醫療費用，可緩解患者親屬的精神壓力。本研究結果證實，長托寧治療有機磷農藥中毒更安全有效，值得推廣。

［1］ 趙宏宇，韓新飛，趙 敏，等．血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的起始時間與療效的相關性研究［J］．中國全科醫學，2011，14（5B）：1603－6077．

［2］ 嵇紅芳．中西醫結合治療急性有機磷農藥中毒的急救及護理［J］．中國中醫急癥，2011，20（6）：1024－1026．

［3］ 李叔國，潘田君．鹽酸戊乙奎醚聯合阿托品治療有機磷農藥中毒的應用［J］．海峽藥學，2010，22（9）：96－98．

［4］ 劉嗣庭．長托寧搶救重度有機磷農藥中毒療效觀察［J］．中國醫藥導報，2011，8（1）：78－80．

［5］ 何泠沄，張杰清，唐順紅．鹽酸戊乙奎醚治療有機磷中毒患者的救治體會［J］．中國醫學創新，2011，8（2）：153－154．

［6］ 馮 琰，譚艷鳴．鹽酸戊乙奎醚治療小兒重度有機磷農藥中毒［J］．中國小兒急救醫學，2010，17（4）：354－355．

［7］ 張 明，花海明，龔 翔．鹽酸戊乙奎醚與阿托品治療有機磷農藥中毒療效對比分析［J］．中國醫藥導刊，2010，12（5）：805－806．

［8］ 歐陽艷紅，李松玲，宋 維，等．鹽酸戊乙奎醚對有機磷農藥中毒鼠肝脾中腫瘤壞死因子－α的影響［J］．中國危重病急救醫學，2010，22（4）：238－239．

［9］ 沈桂珍，邵宏君，李興嶺．解毒健脾通經方治療急性有機磷中毒合并遲發性神經炎48例［J］．中國中醫急癥，2010，19（9）：1623－1624．

［10］ 金愛春，劉志軍，金愛順．長托寧并用阿托品治療重度有機磷中毒體會［J］．中國醫藥導報，2010，7（8）：51－52．