根治性膽囊切除術治療膽囊癌56例效果觀察

蘇州大學附屬張家港第一人民醫院普外科（張家港215600） 蔣 維

在腹部腫瘤中膽囊癌的發生率在膽囊系統中較為常見，隨著微創技術的日益發展，對膽囊癌的手術方式產生了以根治性治療、微創腹腔鏡下治療兩種方式［1］。我院于2009年1月至2012年1月對106例膽囊癌患者分組進行根治性膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院2009年1月至2012年1月膽囊癌患者106例，按隨機數字表分為膽囊根治性切除術（RC組）及腹腔鏡膽囊切除術（LC組）。其中RC組：56例（男38例，女18例）。年齡35～78歲，平均56．8±1．1歲。病程：1～10年，平均2．8±0．2年；疾病分期：I期36例，II期20例。LC組：50例（男2 7例，女23例）。年齡31～79歲，平均52．6±1．2歲；病程：0．8～9年，平均1．3±0．1年；疾病分期：I期30例，II期20例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期等方面經統計學處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均積極完善相關檢查，明確診斷，給予消炎、解痙、對癥、支持治療。對符合并接受行微創腹腔、根治性切除術治療的患者給予術前準備。RC組患者給予全身麻醉，右肋緣下斜切口，對膽囊、膽囊床2里面范圍內肝臟組織切除，在淋巴結清掃方面包括肝十二指腸韌帶內、膽囊、肝門、肝動脈周、后腹膜、膽總管、十二指腸胰頭等處，保證手術后腹腔內無瘤化。LC組患者給予全身麻醉，標準四孔法入路，氣腹壓力保持在12～15mmHg。通過從淺及深、由外至內的分離方法，盡量對三角區域行充分暴露，在膽囊底部行電凝切開，將膽內容物洗凈。在距肝床大約5mm處行膽囊兩側電凝切開，將結石標本置入標本袋中，每次操作切開3～5mm。膽囊底處和體部血管需行電凝止血，對膽囊壺腹部的血管常因靠近動脈主干可行縫扎、生物夾止血。對膽囊及周圍組織完全切除，絲線對膽囊壁行殘端包埋。膽囊床粘膜電凝破壞，反復沖洗腹腔，安置引流管。

3 評價標準 對兩組患者間手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥情況、術后生存率進行比較分析。

4 統計學處理 本組對所有數據采用SPSS13．0統計學軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者治療中、治療后情況比較 見表1。RC組較LC組術中出血量多（50．9±11．6ml）、手術時間長（31．2±1．4min）、住院時間長（0．9±0．5d）。

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較（±s）

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較（±s）

組 別 n 術中出血量（ml）手術時間（min）住院時間（d）LC 組 50 60．5±35．1 46．5±13．1 5．5±1．1 RC組 56 101．4±23．5 77．7±14．5 6．4±1．6 t 值 6．96 11．57 3．33 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表2。RC組術后并發癥發生率為28．56%，較LC組高16．56%（χ2＝4．41，P＜0．05）。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 兩組患者間術后生存情況比較 見表3及附圖。RC組在本研究觀察終點處生存率I期為97．22%，II期為65%，對比LC組I期生存率高出30．56%，II期高出15%。

表3 兩組患者間術后生存情況比較

附圖 兩組患者間術后生存情況比較

討 論

臨床中對膽囊癌做到早期診斷困難度常較高，但該類腫瘤惡性度高，在錯失早期治療的情況下預后極差［2］。從20世紀90年代后期日本醫學者率提出根治擴大膽囊癌術后，膽囊癌臨床外科術式切除率、術后生存率均大大提高，使外科醫師對膽囊癌治療起到極大鼓舞，隨著外科微創腔鏡治療應用，在膽囊癌患者中，特別是早期患者治療方面，是通過LC還是RC治療，國際尚無準確結論。

You等［3］在早期膽囊癌52例患者臨床資料回顧性分析提出：不存在癌癥轉移至淋巴結、淋巴管、神經25例LC組I期患者行膽囊單純切除術，1年生存率結果為95%；RC組II期23例行根治性切除治療的早期患者1年存活率亦高達96%。故推薦對于I期患者，給予開腹膽囊切除術或單純腹腔鏡均可取得良好的治療目的；而在II期患者中，則選擇根治性膽囊切除術外加淋巴結清掃術，無需行較大毗鄰范圍臟器聯合清除。但該項研究未對病理在同一分期中的病例行LC、RC兩種方法對比性研究，特別在Ⅱ期患者中行LC治療、RC治療仍無答案。Reddy等［4］研究提示對膽囊癌患者行根治性擴大膽囊切除術，尤其對膽囊床周肝組織切除可極大程度上獲得高生存率、長生存時間的臨床結局，但該研究病例數較少，亦無法解答早期膽囊癌患者手術治療策略選擇的問題。

就LC、RC手術難度、患者生理環境而言，LC的確頗具優勢，主要突出表現為直觀、微創、經濟、安全的特點［5］。本組研究結果也顯示：RC組對比LC組術中出血量多（50．9±11．6ml）、手術時間長（31．2±1．4min）、住院時間長（0．9±0．5d），RC組術后并發癥發生率為28．56%，較LC組高16．56%，且RC組中并發癥主要為腹腔、切口感染及膽漏，由于并發癥導致的MODS等病情加重情況更為常見，故就安全、經濟方面考慮，膽囊癌患者行LC治療更適合，但隨著研究的術后隨訪跟蹤所得出的術后生存率情況并不支持就安全、經濟方面所獲得的結論。結合本研究中RC組在本研究觀察終點處生存率I期為97．22%，II期為65%，對比LC組I期生存率高出30．56%，II期高出15%，無論I期、Ⅱ期患者，RC組生存率均優于LC組，特別在Ⅱ期患者的比較中差別更為明顯。故筆者認為，在部分的I期、Ⅱ期膽囊癌病例中，給予根治性治療的遠期療效可優于腹腔鏡微創治療。本組結合臨床工作探究其內在原因可存在以下因素，在Ⅱ期腫瘤患者中，淋巴結早期轉移率高達40%～60%，如果對該類患者行且單純膽囊切除，范圍僅為膽囊壁漿膜層，殘余部分常為腫瘤復發高危區域，根治術且采用淋巴結大范圍清除，術后腫瘤復發情況大大降低。

綜上所述，在早期膽囊癌患者積極通過膽囊癌根治術治療，可更加有效提高患者兩年生存率，雖存在比腹腔鏡治療更多的術后并發癥，但經過術中良好操作，術后仔細觀察病情變化，及時調整康復治療常可避免。

［1］ 劉一平，姜曉梅．腹腔鏡膽囊切除術與根治性膽囊切除術治療早期膽囊癌對比研究［J］．中外健康文摘，2012，9（2）：126－127．

［2］ 查天洲，魚海峰．pT2期膽囊癌的手術治療及預后［J］．中國現代普通外科進展，2012，15（2）：112－114．

［3］ You DD，Lee HG，Paik KY，et al.What is an adequate extent of resection for TI gallbladder cfliicers［J］．Ann Surg，2008，247（5）：835－838．

［4］ Reddy SK，Mmoquin CE，Kuo PC，et al．Extended hepatic resection for gallbladder cancel［J］．Am J Surg，2007，194（3）：355－361．

［5］ Christian DJ，Khithani A，Jeyarajah DR．Making liver transection even safer：a novel use of microwave technology［J］．Am Surg，2011，77（4）：417－421．