帕瑞昔布治療神經外科患者全麻術后急性疼痛60例

第四軍醫大學西京醫院麻醉科（西安710032）

趙 敏 張霞婧 高 淅 朱蕭玲 王 強 陳紹洋▲

瑞芬太尼是一種超短效阿片類鎮痛藥，常與丙泊酚復合用于全憑靜脈麻醉，具有術中病人生命體征穩定，術后蘇醒迅速的優點，但由于其消除半衰期短，停藥后常由于急性疼痛而出現躁動不安、嗆咳等不良反應。帕瑞昔布是一種非甾體類抗炎藥，對COX－2的抑制強度為COX－1的2．8萬倍［1］，發揮抗炎鎮痛功能的同時對胃黏膜、肝腎功能等影響較小，臨床應用廣泛。本組旨對帕瑞昔布減輕神經外科患者瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術后急性疼痛的效果進行觀察。

資料與方法

1 臨床資料 擇期行顱腦外傷手術患者60例，其中男34例，女26例，35～55歲，平均63．7±7．2歲，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者術前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無消化性潰瘍病史，無長期反復使用糖皮質激素及非甾體類抗炎藥過敏史無凝血功能失調。隨機將60例病例分為兩組其中帕瑞昔布組（P組）：30例（男16例，女14例），年齡平均45．1±7．2歲，體重平均62．5±7．5kg，手術時間平均252±42min，拔管時間平均8．9±2．6min；對照組（C組）：30例（男18例，女12例），年齡平均42．3±8．5歲，體重平均64．2±6．8kg，手術時間平均235±37min，拔管時間平均9．1±3．3min。兩組患者年齡、性別、體重手術時間等經統計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 研究方法 患者入室后，采用Cardiocap－5多功能監測儀連續監測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）記為基礎值。所有患者麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0．03～0．04mg／kg、芬太尼3～4μg／kg、維庫溴胺0．1mg／kg、異丙酚1．5～2mg／kg，明視下氣管內插管。誘導插管后，C組靜脈輸注生理鹽水5ml，P組靜脈輸注帕瑞昔布鈉（美國輝瑞公司，商品名：特耐；批號：A13D6，干粉制劑使用前用5ml生 理鹽水溶解）40mg。兩組均采用瑞芬太尼（血漿靶濃度4～6ng／kg）、丙泊酚（血漿靶濃度2～3μg／kg）持續輸注維持麻醉，間斷追加維庫溴胺維持肌松。術中檢測 ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2。丙泊酚手術結束前10min停止輸注，瑞芬太尼手術結束時停止輸注。待患者意識清楚、肌力恢復后拔除氣管導管，拔管后5min內轉入麻醉蘇醒室。

3 評價內容及標準 使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后30min、2h、6h、12h和24h的疼痛程度。評分：患者根據自身疼痛程度選擇0～10分之間的數值，無痛記為0分 ，最劇烈疼痛記為10分。記錄患者的拔管時間、蘇醒期躁動和嗆咳的發生率及術后8h內有無惡心、嘔吐等不良反應。術后24h采集患者血液檢測肝腎功能指標：丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、γ－谷氨酰轉肽 酶 （γ－GT）、肌 酐 （SCr）、尿 素 氮 （BUN）、尿 酸（UA）水平。

4 統計學處理 本組對所有資料采用SPSS13．0軟件包進行統計分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；VAS疼痛評分比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組術中 MAP、HR、SPO2、PETCO2比較見表1。兩組 MAP、HR、SPO2、PETCO2均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 兩組術后30min、2、6、12、24h兩組 VAS評分比較 見表2。兩組術后30min、2h、6h帕瑞昔布組（P組）VAS評分明顯低于對照組（P ＜0．05），術后12、24h兩組VAS評分無顯著性差異（P＞0．05）。

3 兩組患者蘇醒期并發癥比較 見表3。P組蘇醒期躁動、嗆咳及術后惡心嘔吐的發生率均小于C組（P ＜0．05）。

4 兩組患者肝腎功能指標比較 見表4。兩組患者手術前后各項肝腎功能指標無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者術中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

表1 兩組患者術中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

檢測指標 組別 基礎值 切開腦膜前 術中操作 關顱前MAP（kPa） C組P組12．7±1．2 12．4±1．1 12．5±1．0 12．8±0．9 13．2±1．7 12．9±1．2 12．1±1．3 12．3±1．4 HR（次／min） C組P組99．5±0．45 99．1±0．42 PETCO2（mmHg） C組P組71±13 73±11 SpO2（%） C組P組73±10 70±9 71±12 75±14 78±15 76±16 99．3±0．25 99．5±0．38 99．5±0．42 99．6±0．31 99．8±0．55 99．3±0．45 32．5±2．5 33．2±2．8 33．1±2．8 31．7±3．2 34．1±2．2 33．8±2．5

表2 兩組患者術后各時間點的VAS評分（n＝30，±s）

表2 兩組患者術后各時間點的VAS評分（n＝30，±s）

注：＊與C組相比，P ＜0．05

組別 30min 2h 6h 12h 24h C組 5．8±1．7 4．8±1．2 2．9±1．0 2．2±0．9 2．1±1．3 P組 2．1±0．8＊1．9±1．3＊1．9±0．8＊ 1．8±1．1 2．0±0．9

表3 兩組患者蘇醒期并發癥比較［n（%）］

討 論

本研究選擇神經外科手術患者采用瑞芬太尼和丙泊酚進行靜脈全麻，觀察誘導后給予帕瑞昔布40mg對術后急性疼痛、蘇醒期躁動、嗆咳、術后惡心嘔吐及患者肝腎功能的影響，結果顯示：帕瑞昔布40mg可減輕瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術后早期疼痛減少蘇醒期躁動、嗆咳、術后惡心嘔吐的發生率，對肝腎功能無不良影響。

芬太尼類藥物可能對痛閾有雙相作用：早期表現為痛閾提高即鎮痛作用 ，后期則為中度但較持久的痛閾降低即痛覺敏化。痛覺敏化的機制可能與蛋白激酶－C（Protein kinase C，PKC）磷酸化激活 NMDA受體有關［2］。瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動劑，在體內1min左右即可達到血－腦平衡，起效快［3］，但易被血液和組織迅速分解，維持時間短，在體內無蓄積。瑞芬太尼和丙泊酚復合應用于全身麻醉病人術后雖然蘇醒迅速，但會出現急性疼痛，引起拔管期躁動和嗆咳；由于阿片類藥物存在時間依賴性和劑量依賴性藥物耐受［4］，因此在瑞芬太尼麻醉后的一段時間內，鎮痛所需阿片類藥物劑量遠大于其他方式麻醉后所需鎮痛劑量［5］。

表4 兩組患者肝腎功能指標比較（n＝30，±s）

表4 兩組患者肝腎功能指標比較（n＝30，±s）

檢測指標C組術前 術后P組術前 術后ALT（U／L） 26．25±4．37 27．33±3．74 25．25±4．29 26．4±3．25 AST（U／L） 27．12±2．81 26．88±4．22 25．63±3．46 25．96±2．32 TBIL（μmol／L） 17．38±2．61 16．52±2．80 16．02±1．59 16．54±2．33 γ－GT（U／L） 27．42±4．77 27．62±2．35 27．12±2．82 26．87±3．45 SCr（μmol／L） 55．28±2．94 56．72±3．91 52．12±4．78 53．44±2．89 BUN（mmol／L） 5．56±0．81 5．72±0．67 5．66±0．70 5．12±0．58 UA（μmol／L） 270．12±2．89 264．37±4．60 274．12±10．83 271．75±6．42

非甾體類解熱鎮痛抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環氧化酶 （COX）活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素A，從而產生解熱、鎮痛和抗炎作用。帕瑞昔布可有效抑制外周和中樞COX－2，減少前列腺素合成，抑制痛覺敏化，提高痛閾，達到術后鎮痛或減輕疼痛的目的，鎮痛效果明顯［6］，而不會抑制COX－1，故對無胃腸道不良反應和血小板無明顯影響［7，8］。研究發現，術畢縫皮前給予帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術患者有明顯的術后鎮痛作用［9］；麻醉前15min給予帕瑞昔布40mg可減少鼻內鏡手術患者術后嗎啡的使用次數和用量［10］。神經外科手術后疼痛?？蓪е禄颊哐獕荷?，心率增快，進而出現顱內壓升高甚至顱內出血，本研究結果顯示：給予帕瑞昔布可使患者術后急性疼痛減輕，蘇醒期嗆咳和躁動的發生率也下降至20%和13%，從而表明帕瑞昔布可有效抑制神經外科患者瑞芬太尼和丙泊酚復合麻醉后的急性疼痛，且帕瑞昔布不增加消化道潰瘍的發生率，對血小板也無抑制作用，本實驗也驗證了應用帕瑞昔布對肝腎功能無影響。綜上所述，帕瑞昔布可減輕瑞芬太尼和丙泊酚復合麻醉后急性疼痛，并可安全用于臨床。

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