ICU急性腦梗溶栓療效觀察及不良預后相關因素分析

盛津津

（松江區中心醫院急診危重病科，上海 201600）

急性腦梗死屬于常見的神經內科疾病，具有起病急、進展快、病情重的特點，在我國，急性腦梗死發病率較高，且呈現逐年上升趨勢[1]。ICU急性腦梗死的治療通常選擇靜脈溶栓的方式，抗凝、活血化瘀類藥物可以幫助血管再通，從而緩解患者臨床癥狀，促進神經功能恢復。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）屬于纖維蛋白特異性溶栓劑，rt-PA與血栓表面的纖維蛋白結合后成為t-PA纖維蛋白復合物，刺激纖溶酶原轉化成纖溶酶，促進纖維蛋白降解，進而溶解血栓[2]。循證醫學證實rt-PA溶栓治療急性腦梗死安全有效，但是不同患者溶栓治療后療效存在差異，本研究旨在探討ICU急性腦梗溶栓療效及其相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年8月松江區中心醫院收治的270例ICU急性腦梗患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各135例。觀察組患者中男性90例，女性45例；年齡39～94歲，平均年齡（68.62±11.15）歲。對照組患者中男性86例，女性49例；年齡39～90歲，平均年齡（68.61±10.45）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經松江區中心醫院倫理委員會批準，患者或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中有關急性腦梗死的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②溶栓治療時間＜4.5 h；③年齡≥18歲。排除標準：①病史和體檢提示蛛網膜下腔出血或既往有腦出血史；②近3個月內有頭顱外傷史、或腦梗死史、或心肌梗死史；③近3周內有胃腸或泌尿系統出血；④近2周內進行過大的外科手術，或近1周內存在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史或體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據；⑤嚴重內科疾病，包括心、肝、腎功能衰竭；⑥正在應用抗凝藥[國際化標準化值（INR）＞1.5或凝血酶原時間（PT）≥15 s]或卒中發作前48 h內應用肝素者，且活化部分促凝血酶原激酶時間（APTT）延長；或血小板計數＜100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；⑧降壓后血壓仍高于185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑨CT顯示早期大面積病灶[超過大腦中動脈（MCA）分布區的1/3或Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）評分＜5分]或發現顱內腫瘤，或卒中發作時有癲癇；⑩妊娠患者。

1.2 治療方法 ①對照組患者給予常規治療，包括抗血小板、降脂、降血壓等。②觀察組患者給予rt-PA（德國勃林格殷格翰制藥公司，國藥準字SJ20160055，規格：50 mg/支）溶栓治療，總量為0.9 mg/kg，1 min內靜脈注射10%，其余90%于1 h內靜脈滴注完，24 h后復查無顱內出血給予阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規格：100 mg/片）口服治療，100 mg/次，1次/d，兩組均治療10 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。治療效果評估標準[4]如下，顯效：NIHSS評分下降≥4分或下降至0分；有效：NIHSS評分下降＜4分；無效：NIHSS評分無下降或升高。總有效=（顯效+有效）/總例數×100%。②比較兩組患者治療前后神經功能評分。采用NIHSS評分[5]和改良Rankin量表（mRS）[6]評估患者的神經功能，NIHSS評分越高，神經功能損傷越嚴重；mRS評分越高，神經功能恢復越差。③預后評估。治療90 d后，根據mRS評分將觀察組患者分為預后良好組（mRS評分＜3分）與預后不良組（mRS評分≥3分）兩組，比較兩組一般資料，用多因素Logistic回歸分析篩選不良預后的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后神經功能評分比較 兩組患者治療前NIHSS評分、mRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者NIHSS評分、mRS評分顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后神經功能評分比較 （分，）

表2 兩組患者治療前后神經功能評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；mRS：改良Rankin量表。

組別 例數 NIHSS評分 mRS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 135 9.74±7.40 6.56±7.04* 3.53±1.31 2.58±1.50*對照組 135 9.67±7.20 8.07±7.01* 3.50±1.26 2.81±1.45*t值 0.650 -4.843 0.726 -3.555 P值 0.517 0.000 0.469 0.001

2.3 ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的單因素分析 預后良好組和預后不良組有糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、房顫史的患者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良組患者年齡＞80歲、入院NIHSS評分＞18分、有腦卒中病史的占比顯著高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的單因素分析 [例(%)]

2.4 ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的多因素Logistic回歸性分析 對單因素分析中有差異的項目進行量化賦值，以預后情況為因變量（預后不良=1，預后良好=0），以性別（女=1，男=0）、年齡（＞80歲=1，≤80歲=0）、入院NIHSS評分（＞18分=1，≤18分=0）、腦卒中史（有=1，無=0）為變量。經多因素Logistic回歸分析證實，女性、年齡＞80歲、入院NIHSS評分＞18分、有腦卒中史是ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

腦梗死的主要原因是血栓阻塞動脈，腦部動脈阻塞可導致缺血部位的神經細胞短時間內壞死，且不可逆，而周圍的神經元成為缺血半暗帶后，在電生理活動停止時若能及時幫助血流恢復，生物活性也依然能夠恢復[7]。治療急性腦梗死較為有效的方式為靜脈溶栓治療，rt-PA溶栓可促進纖溶酶原轉化成纖溶酶，水解纖維蛋白原，具有減少血小板聚集、溶解血栓的作用[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，治療后兩組患者NIHSS評分、mRS評分顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，提示溶栓治療ICU急性腦梗效果好，可改善患者神經功能。rt-PA溶栓是中國及歐美國家推薦的急性缺血性卒中首選治療藥物，對血栓內纖溶酶原親和力強，可以將纖溶酶原轉為纖溶酶，rt-PA通過靜脈溶栓的方式能夠快速疏通梗死動脈，促進腦部血氧恢復，改善患者癥狀，局部溶栓效果較好[9]。

本研究結果顯示，預后良好與預后不良患者的性別、年齡、入院NIHSS評分、有腦卒中史等比較，差異有統計學意義，多因素分析結果顯示，女性，年齡＞80歲、入院NIHSS評分＞18分、有腦卒中史是ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的危險因素。分析原因，雖然年齡＞80歲現已不是靜脈溶栓的禁忌證，但有研究顯示，高齡患者溶栓治療獲益較小，預后較差，并發癥發生率較高，這主要受其心腦肺儲備能力、早期康復情況、并發墜積性肺炎等各種因素影響[10]。有研究表明，入院時NIHSS評分較高的患者，溶栓治療后通常存在預后不良的情況[11]。NIHSS評分越高代表患者神經功能損傷和卒中程度越嚴重，對急性腦梗死患者進行早期NIHSS評分可以幫助醫師更好地了解患者的病情進展，采取合適的治療方式，并進行預后評估。李寅珍等[12]的研究結果證明，卒中發生3 h內進行rt-PA溶栓安全有效；同時也證實，快速治療與良好預后有著緊密的聯系，溶栓治療效果隨時間延長逐漸降低。本研究結果顯示，腦梗溶栓預后在性別上存在差異，男性患者預后優于女性患者，可能與此研究中男性發病平均年齡（67歲）低于女性平均年齡（73歲）有關，故尚需在后續的研究中進一步得以確認。

綜上所述，ICU急性腦梗患者溶栓治療效果較好，年齡大于80歲、入院NIHSS評分＞18分、有腦卒中史是ICU急性腦梗患者溶栓治療預后不良的危險因素。