大病保險落地

根據保監會《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（征求意見稿）的要求，大病保險從2012年10月1日開始執行。實際上，嚴格按照保監會時間節點開始執行的省份并不多，到2012年底，只有青海和山東兩省在當年10月推出了各自的實施方案。據本刊記者多方了解，各地大病保險執行方案將在2013年元月后陸續出臺。

試行樣本

山東省推出的大病保險方案全稱為《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）》，于2012年10月16日公布，這是國內實施大病保險的第一個全省性文件，也是在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，第一個推出的地方性大病保險文件。

2012年10月22日，即在山東省方案推出后的第六天，青海省也公布并實施了《青海省人民政府關于印發擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）的通知》。

山東大病保險方案的基本原則為“堅持政府主導，專業運作”，“試行起步，逐步過渡。”即先從患者負擔較重、療效確切、費用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫療費用過渡；同時強調收支平衡，保本微利。此外，堅持管辦分離，引入商業保險機構承辦保險業務，完善承辦機構的準入、退出和監管制度，實現新農合大病保險管辦分離。

山東省確定購買新農合大病保險的籌資標準為：2013年，購買大病保險的籌資標準為每人15元，隨著新農合籌資水平的提高，將不斷提高籌資標準。

在新農合政策范圍內報銷基礎上，大病保險主要在參合居民患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用以上一年度全省農村居民人均純收入作為判定標準。2013年，先將嚴重危害群眾健康和影響農村居民生產、生活、給家庭帶來沉重負擔，且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍。

保障水平要求達到實際支付比例不低于50%。按照醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

值得注意的是，山東省為承辦大病保險業務的商業保險機構設置的準入條件為：一是符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；二是在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；三是在統籌地區設有分支機構，具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，并在定點醫療機構設立即時結報點；四是商業保險機構總部同意分支機構參與我省新農合大病保險業務承辦工作，并承諾提供業務、財務、信息技術等支持；五是能夠實現大病保險業務單獨核算。

記者了解到，青海省的實施方案和山東省的大同小異。具體籌資標準為參加城鄉居民醫保（包括城鎮居民醫保和新農合）的參保參合人員，按人均年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。

青海省要求從城鄉居民醫保基金中按統籌標準劃轉大病醫療保險資金。有結余的地區，先利用結余統籌大病醫療保險資金；結余不足或無結余的地區，從城鄉居民醫保統籌基金中支出。

在保障范圍中，參保參合城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷后，對個人負擔的合規醫療費超過大病醫療保險起付標準的給予再次報銷。但青海省明確列出了不列入大病醫療保險資金補償范圍的六個項目：零售藥店購藥和門診；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；各類器官、組織移植的器官源和組織源；超過省、州（地、市）價格部門規定的醫療服務價格收費標準；新型昂貴的非必需的特殊檢查項目以及美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。

青海省要求個人自負部分達到起付線5000元的，納入大病醫療保險，按實際發生的醫療費進行報銷。按照“基本醫保＋大病醫療保險＋醫療救助”方式，使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%；民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%，由民政部門按相關醫療救助政策兌現。

2012年12月1日起，青海省所有地區全面推開大病醫療保險工作。到2013年6月，相關部門將對大病醫療保險工作運行情況進行總結、評估，進一步健全完善大病醫療保險實施方案。

青海省的承辦方式為首先確定承辦主體，然后實行合同管理，再進行提升管理服務水平三步走的辦法。

比較山東和青海兩省大病保險實施方案，我們不難發現，山東省 “2013年，購買大病保險的籌資標準為每人15元。”而青海省 “按人均年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金”。實際上，各地政府在試點的時候就充分考慮到了各自的收入情況。

監管思路

中國保監會人身保險監管部副處長孫東雅認為，大病保險制度的開展對保險公司既是機遇又是挑戰。首先，將會將過去基本醫保的補充保險逐漸整合到大病保險中，交給商業保險公司承辦，政策為商業保險在醫療保障體系建設中的發展劃出了發展空間。其次，從運行機制的角度看，以六部委發文的形式明確規定大病保險由商業保險公司承辦，排除了原社保部門和衛生部門自辦的可能性。引用商業保險的競爭機制來提升經辦效率，提高服務水平，降低服務成本。六部委發布大病保險制度之后，各地政府動作迅速，招標工作如火如荼地推進。

在2012年9月19日，中國保監會就召開大病保險專題會議，保監會主席項俊波要求高度重視大病保險的發展。國務院醫改辦領導也曾提出下一步大病保險交給商業保險公司承辦，不排除將一部分基本保險交給商業保險公司承辦的可能性，這可能成為我國商業保險的發展的巨大機遇。

孫東雅還介紹了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》出臺后保監會下一步的監管思路。保監會正在抓緊進行相關的配套制度建設，包括出臺大病保險的實施細則、配套的管理辦法，與財政部、發改委等相關部委協調出臺優惠政策、財務管理、會計核算等相關制度。在監管上有四個問題：第一，市場準入問題。目前保監會的初步思路是依據六部委的《意見》為基礎，明確大病保險的準入條件，適當增加依法合規經營等方面要求。第二，“保本微利”問題。保監會主席項俊波曾指出，保險行業承辦大病保險原則上賠付率不低于85%，利潤率不高于5%，成本費用率不高于10%。“保本微利”是維護大病保險制度的長期可持續運行的基本要求。第三，財務獨立核算問題。開展大病保險一定要獨立核算，真實反映大病保險實際運行狀況。第四，保險公司參與地方政府大病保險投標管理問題。保險公司投標要依法合規，投標成本要以醫保部門提供的數據為基礎。

有四“戒”？

2013年將是大病保險集中實施的一年，各地的政策將在今年紛紛出臺，中國保險學會副會長、浙江大學教授何文炯對大病保險提出了自己的看法。他認為，各省在制定政策時應該盡量全面和充分考慮各種因素。

何文炯認為，保險業做到“四戒”。第一，戒走“偏”道。所謂走“偏”道就是想撈一把。“保本微利”是國家制定的政策，保險業需要的不是“盈利”而是“迎新”，而要著眼創新。第二，戒“窩里斗”。“窩里斗”是指背后搞小動作。政策性的保險，保險公司看重利益就“一哄而上”，惡性競爭。第三，戒“獨角戲”。商業保險機構承辦大病保險要依靠政府。大病保險最大的風險在于保險機構對醫療單位沒有控制權。

因此，一要靠技術手段。在一定范圍內建設平臺。二要靠經濟手段。如江陰，開發了“遠程專家會診”項目，不出當地也能請到專家，也少花了錢，能有效控制醫療風險。第四，戒“一陣風”。江蘇保險業有五個發展模式，要解決“掛不上號”、“破不了面”、“抓不到底”三個問題，現在，“掛不上號”問題已經得到很好地改善，但是，保險業仍要想辦法將這項工作可持續化，通過共同努力將大病保險工作做好。

何文炯指出，一個社會中的任何組織，包括企業、事業單位、黨派團體、國家機關，都需要從自己的職能出發，找到自己合適的位置，整個社會才能和諧。因此，保險公司在醫療保險領域的主戰場不是代理社會保險業務，而是自己主辦商業性醫療保險業務，這種保險是補充性醫療保險，即為具有購買能力的社會成員提供社會醫療保險責任范圍之外、保障水平之上的那部分風險的保障服務。2012年8月出臺的大病保險政策，正是為這樣的發展思路提供了一個十分重要的契機。何文炯建議，一是利用大病保險發掘客戶資源。保險公司可以充分利用這個機會，掌握客戶資源，為發展更高水平醫療保障和其他風險保障服務奠定基礎。二是研究更高水平補充性醫療保險需求。現行大病保險政策所提供的保險水平也不高，而城鄉居民中有更高保障需求者，保險公司的服務對象是中等收入及以上人群，因此需要深入細致地分析這個群體在已經具有基本醫療保險和大病保險之后，還需要怎樣的醫療保險。三是設計具有針對性的醫療保險產品。即使在有了大病保險之后，醫療保障需求也不同，因而需要設計不同的醫療保險產品，提供不同的疾病風險保障服務。

何文炯提出，商業保險機構要做好管理人才的準備工作。人力資源是第一資源，醫療保險是比較復雜的保險項目，尋求損失分布、進行產品設計、銷售、核保、理賠和后臺支撐等需要有一批專業人士，但目前保險公司的技術力量與之不相適應，歷史數據積累不夠。經營醫療保險，不僅意味著保險公司業務結構的調整，更重要的是保險公司的全面轉型，需要充分的準備。

未來藍圖

中國人壽江蘇省分公司副總經理劉炳懿提出：商業保險機構應該“站在‘講政治、顧大局、負責任’的高度，積極發揮綜合實力強、服務網點多、政保合作經驗豐富的優勢，全力配合各級政府把城鄉居民大病保險這項惠民工程“做實、做細、做好”。

太平洋人壽江蘇分公司總經理郭建明認為，開展城鄉居民大病保險工作不僅是一項制度性安排，更重要的意義在于探索政府職能轉變、推進醫藥衛生醫療體制的改革，為和諧社會建設保駕護航。大病保險的承辦方式，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新。

東南大學醫療保險研究所所長張曉提出，與整個保險市場的份額相比，商業健康保險雖然年增長速度較快，因基礎量少，因此總量較少。江蘇基本建立了“三橫三縱”的保險體系，但商業健康保險一直沒有明確的定位。商業健康保險與保險市場的形成和發育過程以及政府的界定等均相關。探索有中國特色的商業健康保險發展路徑，商業保險公司承辦大病保險就是一個突破口。隨著未來政府經辦機構改革的深入，商業保險公司發展大有空間。

張曉指出，商業保險機構承辦大病保險，應從諸方面進行突破。第一，發展模式的突破。商業保險公司承辦大病保險是一個突破點。政府現行的管理模式過于粗放，醫保基金利用效率不高。要提高基金的利用率，未來政府在管理方面必須借助專業的管理、行業的力量。第二，監管的突破。即相關監管制度的完善、系統化、科學化、規范化。第三，競爭的突破。隨著保險主體的逐漸增多，應加強監管部門的監管，引導、培育、發展好健康保險，增強其核心競爭力。

“對接好大病保險新政，還要解決好四個問題。”張曉說道。

一要解公平和效率的問題。政府追求的是社會公平，而商保加入大病保險中，追求的更多是個人的公平。城鎮居民醫療保險和新農合在制度安排中屬于自愿的選擇，但由于體制的原因，依然是半強制或強制的。二要解決社會管理和市場機制的問題。未來的社會管理，需要將風險分散到全社會。要找到培育專業的機構、服務的機構、社會管理的機構的途徑，充分發揮市場機制的作用。三要提取典型經驗。與江蘇飛速發展的經濟相比，保險業明顯發展不足，需要進一步總結經驗。四要解決核心競爭力的問題。深入認識醫保制度政策，選擇合適的發展模式，創新服務模式，加強信息管理。

人保健康江蘇分公司總經理王筍介紹了大病保險新政的藍本——“太倉模式”的相關情況時提出，大病保險依舊是“政策性準公共產品”。

中國人壽江蘇省分公司副總經理劉炳懿認為，辦好大病保險，要處理好幾個關鍵環節：一是建立專業高效的大病保險業務組織管理架構。二是提供專業全面的大病保險保障制度設計。三是構建專業便捷的大病保險運營服務體系。四是建立專業規范的大病保險風險管控機制。為了有利于大病保險工作順利開展，更好地為江蘇社會醫療保障體系建設服務，

劉炳懿建議，相關部門對大病保險的統籌方案、保障要求及運營服務、招投標等基本政策進一步作明確，使保險公司能夠針對大病保險開展更加積極有效的準備。充分考慮到大病保險的即時結算和專業管理的需要，對于雙方信息系統對接的準入、數據交換建立相應規范，并給予必要的技術支持。在風險管控環節得到政府主管部門的授權支持和技術指導，聯合加強診療過程管控，協同推進總額預付、病種付費等支付制度改革，共同打造有效的社會醫療保險風險管理體系。