開顱手術后常規(guī)腰大池引流對防治顱內感染的作用

[摘要] 目的 探討開顱手術后常規(guī)腰大池引流對防治術后顱內感染的效果。 方法 分析我院2005～2011年507例開顱手術患者的臨床資料。所有患者手術前后均使用同一抗生素。所有患者在拔除頭部引流管后分別采取腰穿或者腰大池引流以預防感染。將感染者分為4組：分別為單純腰穿組、腰穿+鞘內注射組、單純腰大池引流組、腰大池引流+鞘注組。分析感染者腦脊液白細胞連續(xù)3 d正常所需要的時間。 結果 267例行腰穿預防感染的患者中，55例（20.6%）出現顱內感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出現顱內感染，二者顱內感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。在出現感染的81例患者中，行單純腰大池引流術患者術后腦脊液白細胞連續(xù)3 d正常所需時間最短。4種處理方法腦脊液白細胞連續(xù)3 d正常所需時間差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.01）。 結論 術后常規(guī)腰大池引流可以顯著減少顱內感染的發(fā)生；對應已經顱內感染的患者，單純腰大池引流效果較腰大池+鞘注等其他方法療程更短，效果更好。

[關鍵詞] 外科手術；顱內感染；連續(xù)引流；腰

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0037-02

神經外科開顱手術后顱內感染是臨床上常見的術后并發(fā)癥。根據文獻報道開顱手術后顱內感染的發(fā)生率約為11%～27%[1]。顱內感染一旦發(fā)生，將加重患者病情，增加治療難度，延長患者的住院時間，加重患者經濟負擔，甚至造成患者嚴重致殘、死亡。如果能采取有效預防措施，減少顱內感染的發(fā)生率，同時對已經發(fā)生顱內感染的患者采用較好的治療方法，將有效降低開顱手術風險。我們對2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術的患者507例進行分析，比較腰穿和術后常規(guī)腰大池引流對預防顱內感染的作用，同時將已經發(fā)生顱內感染的患者分為4組，采用4種方法進行治療，比較4種方法的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術的成年患者（≥18歲）507例。其中男286例，女221例；年齡18～84歲，中位年齡42歲；腫瘤切除124例，腦外傷267例（均為閉合性顱腦損傷），自發(fā)性腦出血110例。所有患者均無顱內感染跡象，手術均為標準無菌手術，術中注意預防醫(yī)源性感染發(fā)生。

1.2 顱內感染的診斷依據[2]

①開顱手術3 d后體溫高于39℃，體溫無下降趨勢，或者體溫下降后又驟然上升。②腦脊液的白細胞數>100×109個/L，細菌培養(yǎng)陽性。③腦膜刺激征陽性，意識障礙加深。顱內感染治愈標準：①腦脊液白細胞連續(xù)3 d正常。②體溫正常，顱內感染臨床癥狀減輕。

1.3 治療方法

所有患者術前30 min開始應用頭孢曲松（羅氏芬）2.0 g靜脈點滴預防感染，術后繼續(xù)使用羅氏芬2.0 g Bid預防感染3 d。所有患者均術后第3天拔除引流管，拔管后第2天行腰穿或者常規(guī)腰大池引流釋放腦脊液以預防感染，同時取腦脊液進行細胞學和生化檢查。腦脊液檢查正常者，停止靜脈使用抗生素；腦脊液提示顱內感染者，經驗性繼續(xù)靜脈使用羅氏芬治療，劑量同前。證實有感染者，將感染者分為4組，分別為單純腰穿組、腰穿+鞘內注射組、單純腰大池引流組、腰大池引流+鞘注組。鞘內注射用20 mg萬古霉素（來可信）加20 mL生理鹽水稀釋后注射。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據統(tǒng)計使用SPSS統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗與秩和檢驗。

2結果

507例患者，81例（16.0%）患者有顱內感染。267例行腰穿預防感染的患者中，55例（20.6%）出現感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出現顱內感染，二者顱內感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。在出現感染的81例患者中，行單純腰大池引流術患者術后白細胞連續(xù)3天所需時間最短，隨后為腰大池引流+鞘注、腰穿+鞘注、單純腰穿。4種處理方法腦脊液白細胞連續(xù)3天正常所需時間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），見表2。

3 討論

開顱手術后顱內感染的因素：①開顱手術時間較長，平均3～6 h，手術時間<4 h者顱內感染率為6.9%，>4 h者顱內感染率為21.32%[3]。②腦脊液漏是感染的高危因素。③術后顱內積血的殘留。④頭部引流管的留置。⑤開顱術后患者免疫機能低下。⑥開放性顱腦損傷術區(qū)受到污染[4]。本研究所有患者均為無菌手術，且外傷患者均為閉合性顱腦損傷，術前均未發(fā)現顱腦感染，且術前靜脈應用抗生素的劑量、種類、療程均一致，因此保證了實驗結果的可靠性。

開顱手術引流管拔除后，一般應用腰穿釋放腦脊液預防顱內感染，有以下缺點：①反復腰穿、增加患者的痛苦和醫(yī)療負擔；②反復同一部位穿刺，容易引起穿刺部位感染；③每次腦脊液釋放量小，對腦脊液自身代謝循環(huán)影響小，預防顱內感染的作用差。開顱手術后常規(guī)腰大池置管引流預防術后顱內感染并不常見，但是經過我們的研究，發(fā)現其預防顱內感染的作用優(yōu)于傳統(tǒng)的腰穿，并有以下優(yōu)點：①可以持續(xù)引流出顱內血性腦脊液，加快正常腦脊液的分泌，通過腦脊液循環(huán)減少蛛網膜的粘連，在預防顱內感染的同時，減少腦積水等術后并發(fā)癥[5]；②腦脊液引流可減少血性腦脊液的刺激和蛛網膜下腔的纖維化，有助于減少腦血管痙攣的發(fā)生率[6]；③與每日腰穿放液相比，該法操作簡便，損傷小，避免反復腰穿給患者造成的痛苦，同時降低了患者的費用。

顱內感染控制困難的主要原因在于腦脊液的特殊屬性，其是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，并且腦體表面有較多的溝回，導致顱底的腦池容易產生死腔；另外，腦組織的免疫力低下，結締組織的基質缺少，也一定程度決定了顱內感染的發(fā)病較急，病情發(fā)展快[7]。對于術后發(fā)生顱內感染的患者，靜脈抗生素的應用往往不能使得腦脊液抗生素達到有效的治療濃度，因此需要結合其他的方式治療。傳統(tǒng)的方式為腰穿及腰穿+鞘內給藥，但這兩種方式都存在上述不足。根據以往文獻，大部分醫(yī)療機構對于嚴重的顱內感染的患者，一般采用持續(xù)腰大池引流+鞘內注射的方法[8]，我們的研究表明，單純持續(xù)腰大池引流效果反而優(yōu)于鞘內注射，考慮反復的通過腰大池引流管進行鞘內注射，有可能將外周的細菌帶回到顱內，引起再次感染，而且容易引起細菌的耐藥，從而延長顱內感染恢復的時間；且反復鞘內用藥容易對患者產生較嚴重的神經根刺激作用，甚至導致蛛網膜下腔阻塞，引起腦脊液循環(huán)障礙，造成遠期腦積水等并發(fā)癥；而單純腰大池置管引流，可以釋放腦脊液，加快腦脊液更新速度，對神經根刺激小，通過腦脊液自凈作用達到清除細菌的目的。

因此，對于開顱手術患者，術后常規(guī)腰大池引流是預防顱內感染的一個較好的辦法，對于術后發(fā)生顱內感染的患者，單純腰大池引流比其他治療方式效果好，療程短，患者痛苦小，是一個值得推廣的治療手段。

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（收稿日期：2012-10-18）