介入治療膜周部室間隔缺損的療效分析

[摘要] 目的 探討應(yīng)用封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者方法的安全性及療效。 方法 收集2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，男7例，女9例，年齡 15～56歲，平均（13.5±8.6）歲。所有患者經(jīng)超聲多普勒確診為膜周部室間隔缺損，缺損為2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm，在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈途徑放置封堵器治療缺損，并在術(shù)后 24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、半年和術(shù)后1年進(jìn)行復(fù)診觀察療效。 結(jié)果 16例患者手術(shù)全部成功未發(fā)生任何重要并發(fā)癥，封堵后患者行心臟超聲檢查未見(jiàn)殘余分流，術(shù)后即刻封堵率為100%。術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、半年和術(shù)后1年經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯消失。 結(jié)論 封堵器介入治療膜周部室間隔缺損是一種安全有效的治療方法，近期療效證明該方法值得臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 室間隔缺損；封堵器；介入治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）04-0033-02

近年來(lái)隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的心血管疾病可以通過(guò)微創(chuàng)的方式得到治療[1]。我院自2009年3月～2012年3月應(yīng)用封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，男7例，女9例，15～56歲，平均（13.5±8.6）歲，術(shù)前行完整的檢查確認(rèn)患者為可難受手術(shù)治療的老年房間隔缺損患者，并為患者簽訂手術(shù)治療同意書(shū)。所有患者經(jīng)超聲多普勒檢查術(shù)前缺損為2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm， VSD距離主動(dòng)脈右冠瓣為1～10 mm ，平均（3.4±2.5）mm。其中膜周靠近隔瓣（膜周流入部）6例，3例合并膜部瘤；膜周靠近肺動(dòng)脈瓣（膜周流出部）5 例，膜部靠近室上嵴5例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者理化檢查存在異常；肝腎功能不全；非單純VSD患者（合并其他先天性心臟病患者）；有感染性心內(nèi)膜炎患者；超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在心內(nèi)膜贅生物者；有艾森曼格綜合征的患者；肺動(dòng)脈壓力超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓的80%患者。

1.2 封堵器選擇

本次封堵器均選用新型PDA封堵器（Duct OccluderⅡ），為美國(guó)AGA公司為封堵各種形狀的PDA所設(shè)計(jì)的新型封堵器。封堵器的結(jié)構(gòu)是鎳鈦合并且可納入4-5F的鞘管內(nèi)。兩側(cè)的盤(pán)面同等大小的、有3mm或者6mm的腰部、可將其拉開(kāi)6 mm或者12 mm、拉開(kāi)后封堵器可形成6個(gè)封堵面增加封堵性，是封堵效果更加安全及有效，防止出現(xiàn)殘余分流。2個(gè)柄端可以隨著心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變形狀，使封堵器與心臟能夠達(dá)到緊密的結(jié)合。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾后為患者行局部麻醉，麻醉效果滿意后行右側(cè)股靜脈穿刺并放置防漏鞘管，經(jīng)鞘管進(jìn)入右心導(dǎo)管測(cè)定右心室和肺動(dòng)脈壓力，再次確定患者可進(jìn)行手術(shù)后為患者行室間隔缺損封堵術(shù)。選擇合適的封堵器后沿動(dòng)靜脈軌跡將輸送鞘由右心室送入左心室。釋放左盤(pán)面并進(jìn)行后拉，使腰部可以嵌入室間隔上，繼續(xù)會(huì)拉外鞘并失訪右盤(pán)面，盡可能使封堵器完全的將腰部嵌入到室間隔上面。然后立即行心臟彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，觀察封堵器的位置是否良好，封堵后是否存在殘余分流；未發(fā)現(xiàn)異常情況后可以釋放封堵器進(jìn)行封堵。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)于沒(méi)有AF的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個(gè)月，第1個(gè)月劑量為200 mg/d，后5個(gè)月劑量為100 mg/d。術(shù)后出現(xiàn)AF者需要進(jìn)行華發(fā)令治療（INR 2.0～2.5），并在隨訪時(shí)檢查超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸片。靜脈用抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后24 h應(yīng)行心臟彩色多普勒超聲和心電圖檢查，觀察封堵后是否存在殘余分流及瓣膜的返流，有無(wú)房顫和心律失常等出現(xiàn)。然后分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年和1年及每年進(jìn)行隨訪，主要包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心臟彩色多普勒超聲檢查，重點(diǎn)觀察有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）；封堵器的位置有無(wú)脫落、形態(tài)有無(wú)改變，對(duì)主動(dòng)脈瓣及三尖瓣的影響以及有無(wú)殘余分流等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)全部成功未發(fā)生任何重要并發(fā)癥，封堵后為患者行心臟超聲檢查未見(jiàn)殘余分流，術(shù)后即刻封堵率為100%。術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、半年和術(shù)后1年經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯消失對(duì)本組16例患者進(jìn)行定期隨訪，介入前后的各種指標(biāo)：心房心室的容積，左室舒張末前后徑（LVDd），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室短軸縮短率（FS）具有顯著性差異。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。

3 討論

當(dāng)前認(rèn)為室間隔缺損應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，隨著年齡的增大，治療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，且隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，封堵術(shù)已成為室間隔缺損療效確切、安全可靠的治療手段[2，3]。但是并非所有的室間隔缺損我們都可以進(jìn)行封堵介入治療。大型室間隔缺損，與三尖瓣無(wú)距離，并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓以及伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣脫垂的室間隔缺損，這些都不適合為患者行介入治療。本組16例膜周部室間隔患者都是嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行治療的患者，這也避免了因?yàn)槿睋p較大造成的封堵后殘余分流等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

在行介入治療時(shí)操作一定要規(guī)范，術(shù)前的準(zhǔn)確檢查，術(shù)中的準(zhǔn)確評(píng)估均為手術(shù)成功及避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。尤其是在對(duì)心臟X線解剖不熟悉時(shí)，若操作不當(dāng)極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本研究均由同一醫(yī)師完成，避免了因?yàn)槭中g(shù)操作而帶來(lái)的療效差異，本組患者未見(jiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

封堵器的選擇對(duì)最終療效起著重要的作用。本次選擇的封堵器并不含有聚酯纖維，可以將其裝入3-5F的長(zhǎng)鞘中。因?yàn)樗亲笥覍?duì)稱(chēng)的，封堵PDA時(shí)可分別從主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈釋放，這樣不會(huì)造成封堵器的脫落或者移位，而且由于該封堵器腰部的特殊性也可阻擋血流。應(yīng)用Duct OccluderⅡ進(jìn)行膜周部室間隔封堵時(shí)，由于輸送鞘比正常的要小，因此在進(jìn)入左室的時(shí)候更加安全和方便，使手術(shù)成功率更高。據(jù)文獻(xiàn)記載，國(guó)外臨床應(yīng)用此方法后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后殘余分流極少出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率也大大的降低，尤其在嬰兒PDA封堵效果更好。

16例患者手術(shù)全部成功未發(fā)生任何重要并發(fā)癥，封堵后患者行心臟超聲檢查未見(jiàn)殘余分流，術(shù)后即刻封堵率為100%。術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、半年和術(shù)后1年經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，考慮為病程較長(zhǎng)及缺損較大所造成。并未進(jìn)行特殊處理，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯消失。雖然本組研究并未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是大量的臨床報(bào)道已證明介入治療室間隔缺損的并發(fā)癥是十分常見(jiàn)且危險(xiǎn)的，因此我們?cè)谶x用介入治療時(shí)一定要慎重且做好并發(fā)癥處理的防治工作[6～8]。

綜上所述，導(dǎo)管封堵術(shù)是治療膜周部室間隔一種安全且療效顯著的方法，本組16例患者封堵全部成功，并在隨訪中恢復(fù)良好，未見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的觀察，但近期療效證明該方法值得臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莫海亮. 室間隔缺損介入治療的新進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（8）：90-99.

[2] 羅瑞芳，陳景偉，鐘煥清，等. 國(guó)產(chǎn)偏心型封堵器介入治療嵴內(nèi)型室間隔缺損[J]. 中國(guó)心血管病研究雜志，2008，6（12）：110-112.

[3] 朱東升，吳志華，徐忠華，等. 心臟超聲在經(jīng)導(dǎo)管治療室間隔缺損的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2011，8（6）：94-95.

[4] 吳英. 心室間隔缺損的臨床檢查及診斷[J]. 中外健康文摘，2011，8（5）：89-91.

[5] 許建雄，唐敏，羅高峰. X線左心室造影在經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（36）：15-16.

[6] 馬改翠，高妹花，劉翠霞，等. 先天性室間隔缺損介入治療圍術(shù)期并發(fā)心律失常19例分析[J]. 河北醫(yī)藥，2007，29（10）：1107.

[7] 李軍，張軍，朱霆，等. 偏心型封堵器在室間隔缺損介入治療中的應(yīng)用與并發(fā)癥分析[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（5）：36-37.

[8] 胡雯，劉燕娜，程應(yīng)樟，等. 封堵未成功膜部室間隔缺損超聲心動(dòng)圖診斷與左心室造影及外科手術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：65-66.

（收稿日期：2012-12-07）