直視下錐孔引流與小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床對比研究

[摘要] 目的 對比探討小骨窗開顱與直視下錐孔引流治療高血壓腦出血的可行性。 方法 選取我院近期確診收治的120例高血壓腦出血患者，嚴格限定入選標準將患者隨機分為兩組，其中研究組60例行小骨窗開顱術，對照組60例行直視下錐孔引流術，對比兩組患者的圍手術期臨床指標、GOS臨床評分及血清GFAP水平變化。 結果 兩組間相比，研究組患者的血腫清除時間、并發癥發生率、死亡率均低于對照組（P < 0.05）；且研究組患者的預后優良率為91.7%，高于對照組的83.3%（P < 0.05）；經過治療后，兩組血清GFAP水平都有明顯提高，在第7天達到高峰（P<0.05）；研究組在第7、14天顯著低于對照組（P < 0.05）。 結論 采用小骨窗開顱術治療高血壓腦出血，臨床療效顯著，且安全性高，一般情況下優于直視下錐孔引流。

[關鍵詞] 小骨窗開顱；直視下錐孔引流；高血壓腦出血

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0028-02

高血壓腦出血的患者，其大腦半球的殼核處出血量比較大，處于基底處的小腦、皮層下方、腦橋處等一旦出血，血量較多，嚴重時還會導致腦室血流破入進去。內科的治療方法偏向于保守的方式，它主要通過患者對血腫運用自身吸收的方式減輕病情，但運用這種方式治療腦出血，會導致極高的病死率和致殘率，因為其治療手段過于被動，不易抑制病情及根治病情。當患者的出血量達到一定指標的時候，內科的治療方法已無法適用，進行手術治療[1]。運用手術治療高血壓腦出血，可以有效地對患者腦部的血腫進行清除，腦組織受壓減小，對大腦的損害也隨之降低。目前采用的手術治療方式對腦組織的創傷可以達到最小，患者的病死率和致殘率與內科治療相比大大降低。患者通過手術治療后，不必依賴日常護理，自己的生存質量得到明顯的提高[2]。因此，我們特對比探討小骨窗開顱與直視下錐孔引流治療高血壓腦出血的可行性，現將具體的研究過程及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院于2010年12月～2012年6月我院確診收治的120例高血壓腦出血患者，其中男66例，女54例；年齡37～78歲，平均年齡為（58.8±7.6）歲；本組患者的納入標準為：符合中華神經學會以及中華神經外科學會關于《各類腦血管疾病診斷要點》中關于自發性腦出血的診斷標準，患者全部經頭顱或是MRI掃描檢查加以確診；具體的排除標準為：經過患者病史、體檢以及頭顱CT檢查排除繼發性創傷出血。本研究中所有患者均在出現癥狀的1～24 h之內來我院急診進行搶救治療，分別行脫水、降壓以及吸氧等處理。在自愿的基礎上按照入院的先后順序將患者隨機分成兩組，其中對照組60例行術直視下錐孔引流術，研究組60例行小骨窗開顱。兩組間相比，一般資料無差異（P > 0.05）。

1.2 治療方法

研究組行直視下小骨窗開顱術：即患者全麻后，依據頭顱CT準確定位經顱骨鉆孔，擴大至3 cm×3 cm的骨窗，在顯微鏡下操作，切開硬腦膜，將大于2/3的血腫清除并充分止血，縫合硬膜后留置引流管。對照組行錐孔引流術：即在CT定位下選擇離血腫最近處將硅膠管置入血腫腔，并抽出1～2 mL血腫，置管持續引流，注入適量尿激酶，待引流管夾閉后持續開放引流，依CT復查結果再行抽吸引流血腫腔或拔管。

1.3 評價方法

術后隨訪1～2月，選取2～3位有豐富臨床經驗的醫生對所有患者進行復查，對比并觀察兩組患者的臨床指標包括血腫清除時間、并發癥發生率、死亡率）；治療1個月時，根據GOS預后評分量表評定近期療效[3]。5分：優，恢復良好，能正常生活：4分：良，中度病殘，但生活能自理；3分：重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。同時兩組在發病第1、7、14 d采靜脈血3 mL，在4 ℃、2 300 r/min，離心10 min，分離血清，吸取上清液， GFAP的檢測方法采用酶聯免疫吸附法檢測血清GFAP水平，操作嚴格按試劑盒（購自美國RB公司）說明書進行。

1.4 統計學方法

本研究中所出現的一切數據均由Excel及SPSS13.0兩個軟件加以統計、處理以及分析，計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05表示組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期臨床指標對比

本研究中圍術期兩組間相比，研究組患者的血腫清除時間、并發癥發生率、死亡率均低于對照組，組間有顯著性差異（P < 0.05）。見表1。

2.2 術后GOS臨床評分

術后1個月后兩組間相比，研究組患者的預后優良率為91.7%，高于對照組的83.3%（χ2=4.681，P < 0.05）。見表2。

2.3 術后血清GFAP水平變化

經過治療后，兩組血清GFAP水平都有明顯提高，在第7天達到高峰（P < 0.05）；研究組在第7、14天顯著低于對照組（P < 0.05），具體情況見表3。

3 討論

高血壓腦出血手術術式由傳統的開顱術、小骨窗開顱發展到現今的神經內鏡清除血腫、微創手術等方式，可見高血壓腦出血的手術術式不斷進步。不管科技如何發達，手術方式如何先進，對于腦出血的手術治療必須始終堅持治療的總原則[4]。手術方式的選擇一定要根據患者病情的實際情況，要考慮患者腦內的出血位置、出血量的多少，每個患者的情況是不同的，選擇的治療手段自然有所差異。

作為一種比較傳統的手術方式，開顱血腫清除術主要分為骨瓣成形開顱術以及小骨窗血腫清除術。對于小骨窗血腫清除術來講，它最主要的優點就是創傷小、步驟簡便，只需將患者進行局部麻醉就可以迅速進入至患者的顱內進行血腫的清除，能夠在直觀的環境下對患者進行止血[5]。這一方式比較適合于老年人以及病情比較嚴重的患者。隨著技術的發展，對小骨窗血腫清除術進行了改進，改進之后的小骨窗血腫清除術只需開一個直徑為2.5～3 cm的口子就能夠進行，損傷更小，并且進入患者顱內的時間更短，但是，由于視野小，使得深部血腫清除會受到限制[6]。所以，通常都用于病情比較輕并且出血量比較小的皮質下或者殼核出血。而直視下錐孔引流術比較適合于原發性腦室出血的患者，對于繼發性腦室出血患者來講，通常這一手術方式只是作為輔助手段來進行的，實行的是雙側腦室外引流術[7]。它最主要優點是手術的時間比較短，能夠在患者局部麻醉的情況下進行，不會對患者的腦組織造成再損害，能夠使患者的顱內壓得到降低，能夠持續緩和把血腫消化，當然，也可以用纖溶療法來對患者的血腫進行引流，從而使血腫對腦組織的壓迫減輕，這一方法十分簡便[8]。這一手術方式的缺點是：對于出血鑄型者，腦室外引流的效果不是很好，十分容易造成堵管現象，從而使得引流不順暢[9]。本研究中圍術期兩組間相比，研究組患者的血腫清除時間、并發癥發生率、死亡率均低于對照組（P < 0.05），說明從整體上小骨窗血腫清除術可有效縮短患者的血腫清除時間，減少并發癥及死亡發生率。就總體療效而言本研究中研究組患者的預后優良率為91.7%，高于對照組的83.3%（P < 0.05），亦說明研究組起到了較好的臨床療效。GFAP與神經元功能調節和生存有關，之前有研究認為與神經退行性疾病有關。有學者等檢測GFAP的兩種異構體（其中一種是磷酸化的形式），結果發現前額葉皮層中高度磷酸化狀態的GFAP可能是病理學自殺原因之一[10]。本研究中經過治療后，兩組血清GFAP水平都有明顯提高，在第7天達到高峰（P < 0.05）；研究組在第7、14天顯著低于對照組（P < 0.05），說明小骨窗血腫清除術可在生物水平上對患者進行有效改善。

總而言之，采用小骨窗開顱術治療高血壓腦出血，臨床療效顯著，且安全性高，一般情況下優于直視下錐孔引流，可在基層醫院普及。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-11-08）