早期動脈血堿剩余、二氧化碳分壓對急性百草枯中毒患者預后的預測價值

[摘要] 目的 探討早期動脈血堿剩余（BE）、二氧化碳分壓（PaCO2）對急性百草枯中毒患者預后的預測價值。 方法 采用回顧性分析方法，選取2007 年1 月～2012 年9月我院救治的67例急性百草枯中毒患者為研究對象。根據入院后30 d時結局，將口服百草枯患者分為存活組和死亡組。比較兩組入院時動脈血堿剩余、PaCO2的差異，高低堿剩余組、高低PaCO2組早期病死率的差異，并分析其對患者預后的預測價值。 結果 低PaCO2組30 d病死率、乳酸值高于高PaCO2組，BE水平明顯低于高PaCO2組。低BE組30 d病死率、入院時乳酸值高于高BE組，入院時PaCO2水平明顯低于高BE組（P < 0.05）。急性口服百草枯中毒患者就診時BE、PaCO2、乳酸和入院12 h BE預測30 d病死率的ROC 曲線下面積分別為0.856、0.675、0.836、0.912。 結論 早期堿剩余、PaCO2是早期評估急性百草枯中毒患者預后的良好指標。

[關鍵詞] 百草枯中毒；動脈血堿剩余；PaCO2；預后

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0058-03

百草枯中毒致死劑量小，對全身各個器官均有極強的毒性，臨床病程進展快，臨床上死亡率很高。目前臨床中筆者發現百草枯中毒患者早期動脈血堿剩余、二氧化碳分壓對預后有極好的判斷價值，現將我院治療的67例口服百草枯中毒患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007 年1 月～2012 年9月我院急診監護病房（ EICU）、監護病房（ICU）、腎內科、消化科救治的急性百草枯中毒患者67例為研究對象。然后根據入院后30 d時結局，將口服百草枯的患者分為存活組和死亡組。存活組21例，其中男10例，女11例，平均年齡（37.60±11.35）歲，有基礎疾病者2例，服毒劑量（9.00±5.40）mL，服毒后（21.18±28.40）h來就診。死亡組46例，其中男20 例，女26例，平均年齡（35.90±17.76）歲，有基礎疾病者3例，服毒劑量（64.76±54.25）mL，服毒后（23.95±31.18）h后來就診。

1.2 治療方法

給予去除污染衣服，清洗皮膚，徹底洗胃，導瀉，補液，抗感染，保護肝腎功能，血液透析，早期給予激素以及糾正電解質酸堿失衡等綜合對癥治療。出現呼吸衰竭時，給予低流量吸氧或者氣管插管+呼吸機輔助通氣。

1.3 觀察指標

①患者入院時、入院后12 h時動脈血氣分析的堿剩余及二氧化碳分壓。②患者入院時和入院后12 h血乳酸水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本間采用t檢驗，計數資料進行χ2 檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

口服百草枯中毒患者67例，其中30 d死亡46例，病死率68.6%，死亡組患者中毒后平均存活時間（4.72±3.70）d。兩組患者男女性別差異、年齡及就診時間無統計學意義。死亡組服毒劑量（64.76±54.25）mL明顯高于存活組（9.00±5.40）mL，差異有統計學意義（P < 0.01）。

2.2兩組患者在入院時及入院12 h動脈血BE、PaCO2、乳酸水平比較

與存活組相比，死亡組在入院時及入院12 h， BE、PaCO2明顯降低，乳酸水平明顯升高，差異有統計學意義。見表1。

2.3 高水平PaCO2組和低水平PaCO2組間各參數指標比較

按入院時PaCO2水平分為低PaCO2組（<28 mm Hg）和高PaCO2組（≥28 mm Hg），兩組在性別構成，年齡方面無統計學差異。低PaCO2組30 d病死率及入院時乳酸值方面高于高PaCO2組，而入院時BE水平明顯低于高PaCO2組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 高水平BE組和低水平BE組間各參數指標比較

按入院時BE水平分為低BE組（<-6 mmol/l）和高BE組（≥-6 mmol/l），兩組在性別構成，年齡方面無統計學差異。低BE組30 d病死率、入院時乳酸值高于高BE組，入院時PaCO2水平明顯低于高BE組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.5 30 d病死率ROC曲線分析

急性口服百草枯中毒患者就診時BE、PaCO2、乳酸和入院12 h BE預測30 d病死率的ROC 曲線下面積分別為0.856、0.675、0.836、0.912，見表4。

3 討論

急性百草枯中毒以成人口服多見，病情進展迅速，且無特效解毒藥，臨床死亡率高達75%。針對百草枯中毒預后的有關影響因素的研究，近期也取得了一定進展。胡海[1]等通過研究認為百草枯中毒者早期評估預后的主要因素有年齡、攝入量、血液凈化時間、口腔潰瘍臨床分級、白細胞計數、血清淀粉酶等，而洗胃時間、血清尿素氮、血清CK-MB則與預后無顯著相關性。但有學者認為口服攝入量較為困難，白細胞計數、血淀粉酶、心肌酶譜等檢測結果作為預后判斷指標，敏感性太低。趙燕燕等[2]研究認為血漿百草枯濃度在血液灌流前后差異有統計學意義（P < 0.01），但是由于測百草枯濃度實驗室要求條件高，難以在臨床上廣泛開展。陳雪峰[3]等研究顯示入院后24 h 的血清肌酐值是判斷百草枯中毒預后的較好指標。劉曉偉等[4]研究顯示與存活組患者相比，早期死亡組就診時PaCO2和留觀72 h 內PaCO2最低水平明顯降低。本研究顯示早期動脈血BE、PaCO2能有效預測百草枯中毒患者的預后，其靈敏度、特異性高，且該方法簡單、實驗室要求低、技術成熟、有較廣的臨床應用推廣價值。

堿剩余（base excess，也做BD）是指血液在標準條件下（即溫度為38℃，1個標準大氣壓，PCO2 5.32 kPa（40 mm Hg）、Hb完全氧合）用酸或堿將1L血的pH值調至7.40所需加入的酸或堿的量，表示全血或者血漿中堿儲備增加或減少的情況。BE正常范圍：（-3～+3）mmol/L，是反映代謝因素的指標?！?007：嚴重創傷出血的處理-歐洲指南》[5]明確指出堿剩余為間接評估因組織灌注不足引起酸中毒嚴重程度及持續時間的一項敏感指標，可獨立預測創傷后并發癥及病死率。低BE值與高死亡率有關。本研究顯示，入院時低BE組的30 d死亡率、入院時乳酸值高于高水平BE組，兩組間差異有統計學意義。死亡組入院時BE值及乳酸清除率明顯低于存活組。經過早期治療后，死亡組BE仍有進行性下降，而存活組BE值得到不同程度的恢復，甚至接近正常值，這提示BE得到較快恢復或者變化不大的患者預后較好，而進行性下降預后差，與Park 等[6]的研究相似。研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預后密切相關，血乳酸越高，病情越嚴重，疾病的預后越差[7，8]。本研究顯示，死亡組入院12 h乳酸水平較入院時明顯上升，而早期存活組在給予對癥治療后，入院時與入院12 h的乳酸差異雖無統計學意義，但可以看出乳酸水平有不同程度的下降，乳酸清除率高于死亡組。因為乳酸清除率相對較高，微循環障礙、組織缺血缺氧相對較輕，組織細胞灌注及氧合能較快得以改善，乳酸水平進行性下降，BE水平逐漸恢復，病情逐漸好轉。而死亡組，乳酸在入院后進行性上升，提示機體仍處于缺氧和應激狀態，同時伴有多臟器功能不全，BE含量進行性下降，提示BE恢復情況與預后有關聯[9]。本組資料顯示急性百草枯中毒患者就診時BE及入院12 h BE的ROC曲線下面積分別為0.856、0.912，靈敏度為77.1%和88.9%，特異度均為100%，能夠較好的預測預后，百草枯進入人體后代謝緩慢，經過主動轉運主要在肺組織中蓄積，在肺組織內產生大量的超氧離子，經過轉化形成毒性更高的羥自由基，導致肺泡毛細血管損傷，肺泡細胞腫脹、變性、壞死，抑制肺泡表面活性物質的產生，進而導致肺淤血、肺水腫、肺泡透明膜形成，產生低氧血癥。PaCO2是動脈血氣分析中主要反映肺通氣功能的指標，本研究結果顯示，急性百草枯中毒入院時PaCO2明顯降低者，動脈血中乳酸升高，BE值下降，30 d死亡率升高。同時本組資料顯示，兩組在給予積極治療后，入院時及入院12 h的PaCO2無明顯變化，可能與肺損傷不能短時間糾正有關。急性百草枯中毒患者就診時PaCO2的ROC曲線下面積為0.675，靈敏度為71.4%，特異度為81.2%，能夠較好的預測預后，與劉曉偉等[4]的研究結果相似。急性百草枯中毒患者PaCO2降低可能與急性肺損傷以及中毒時應激、疼痛及恐懼等綜合因素有關。

綜上所述，對于急性百草枯患者除了早期積極綜合治療外，早期動態監測動脈血BE、PaCO2、乳酸含量可以評估患者病情的危重程度、療效，同時可判斷預后。

[參考文獻]

[1] 胡海，聶虎. 63例口服百草枯中毒患者預后早期評價的Cox比例風險模型分析[J]. 華西醫學，2007，22（3）：533-535.

[2] 趙燕燕，劉會芳，許鳴華，等. 百草枯中毒的急救與影響預后的因素分析[J]. 中國急救醫學，2007，27（8）：733-735.

[3] 陳雪峰，李小民，劉克喜，等. 百草枯中毒24h后血肌酐值的預后價值分析[J]. 中國全科醫學，2011，14（10C）：3511-3512.

[4] 劉曉偉，劉盛業，劉志. 早期監測動脈二氧化碳分壓對急性百草枯中毒患者預后的預測價值[J]. 中國全科醫學，2012，15（4B）：1285-1286.

[5] Donat R，Cerny V，Timothy J，et al.Management of bleeding following major trauma：a European guideline[J]. Crital Care，2007，11（1）：414-436.

[6] Park M，Azevedo LCP，Maciel AT，et al. Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy： still outcome markers[J]. Clinics，2006，61（1）：47-52.

[7] 陳兵，張璐. 危重病患者血乳酸水平與APACHEⅡ評分相關性研究[J]. 中國急救醫學，2006，26（1）：63.

[8] 張建忠，陳建紅，姚炳榮，等. 膿毒癥患者血糖、乳酸、乳酸清除率以及堿剩余的監測及其臨床應用價值[J]. 中國實驗診斷學，2012，16（4）：669-671.

[9] Kaya E，Dervisoglu A，Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2007，13（22）：3090-3094.

（收稿日期：2012-12-11）