肺放線菌病的影像學(xué)表現(xiàn)

[摘要] 目的 探討肺放線菌病的影像學(xué)表現(xiàn)，提高本病的診斷準(zhǔn)確率。 方法 綜合分析2004年1月～2012年8月期間我院6例肺放線菌病的臨床資料及影像學(xué)征象。 結(jié)果 所有6例患者均行胸部CT平掃檢查，其中5例行強(qiáng)化掃描，均表現(xiàn)為肺外圍胸膜下的團(tuán)塊狀影，大多與胸膜黏連，病變多為囊實(shí)性，內(nèi)見空洞影和氣泡影，增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)性部分強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，3例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢確診，3例行手術(shù)切除后病理確診。 結(jié)論 肺放線菌病的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，仔細(xì)觀察病灶的影像表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床，能夠提高診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 肺放線菌病；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0089-02

肺放線菌病（pulmonary actinomycosis）是一種臨床少見的肺部炎性病變，為一種厭氧性放線菌進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，致肺內(nèi)產(chǎn)生化膿性肉芽腫性病變。因其發(fā)病率低、臨床癥狀和體征不典型，極易誤診。本文通過總結(jié)經(jīng)我院診治的具有完整病理資料的6例肺放線菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高放射科及臨床醫(yī)生對本病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1一般資料

6例患者均來自2004年1月～2012年8月間我院住院患者，其中男4例，女2例，年齡最小38歲，最大56歲，平均46歲，病程5 d～8個(gè)月，4例男性都有11～30年的吸煙史，1例有拔牙病史，2例有長期服用激素病史，1例有白內(nèi)障手術(shù)病史，1例在1個(gè)月前行宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)。主要臨床表現(xiàn)咳嗽、胸痛6例，發(fā)熱3例，其中1例高熱，咳痰5例，其中2例痰中帶血絲，1例劇咳、咳大量黏液膿性痰。

1.2 儀器與方法

采用東芝Toshiba Aquilion Tsx-101A64排螺旋CT掃描機(jī)，對全肺無間隔掃描，層厚層距為10 mm，對病變區(qū)域進(jìn)行5 mm薄層掃描，重建矩陣為512×512。對所有6例患者行CT平掃檢查，5例行強(qiáng)化掃描，2例患者為了解病變與胸膜黏連情況而行冠狀位及矢狀位重建，3例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。

2 結(jié)果

所有6例患者CT均表現(xiàn)為肺葉外圍胸膜下的團(tuán)塊狀影，與胸膜黏連，并可見鄰近胸膜增厚（圖1），其中右肺上葉2例，左肺上葉2例，左肺下葉2例，病變多呈囊實(shí)性，實(shí)性部分多居外周，內(nèi)部可見空洞影（圖2），或多發(fā)大小不等的小氣泡影（圖3），邊緣模糊，并見炎性浸潤（圖4），增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)性部分強(qiáng)化明顯（圖5），囊性部分無強(qiáng)化。

3例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)本病，其中一例患者因臨床治療效果不理想，癥狀有反復(fù)，遂選擇手術(shù)切除治療；另外3例患者心理壓力較大，為求盡早痊愈，而選擇手術(shù)切除。本病的病理表現(xiàn)為病變組織為炎性肉芽組織，內(nèi)見大量炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等浸潤，并可見到真菌樣菌絲呈放射狀排列，將該菌絲行抗酸染色為陰性表現(xiàn)，而特殊PAS染色為陽性反應(yīng)，提示該病灶為肺放線菌感染，并可在病變組織見到化膿性肉芽腫樣組織及硫黃顆粒。

3 討論

肺放線菌可存在于正常人的口腔中，也可存在于患病的牙齒和扁桃體隱窩中。如果不注意口腔衛(wèi)生，將含有放線菌顆粒的分泌物吸入肺內(nèi)，可能引起肺放線菌在肺內(nèi)繁殖，而產(chǎn)生肺放線菌病，另外肺放線菌也可通過血液傳播或臨近病變的浸潤傳播。肺放線菌在沒有氧氣的環(huán)境中，用瓊脂培養(yǎng)，可培養(yǎng)出圓形菌落。在人體組織中表現(xiàn)為黃色的顆粒，通稱“硫磺顆粒”，這些顆粒是由放線菌的菌絲相互纏繞形成。顯微鏡下觀察為0.5～1.0 μm的菌絲團(tuán)，四周菌絲呈放射狀排列，菌絲末端膨大。

肺放線菌病是由厭氧的放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病，近年本病的發(fā)病率有所增加，可能與免疫抑制劑、激素、抗生素藥物的大量應(yīng)用有關(guān)[1]，該病男性發(fā)病多見，本組男4例，女2例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，本病可發(fā)生于各年齡段，但以中年人多見[2]，病因：①口腔衛(wèi)生不良；②長期吸煙史，有研究表明長期吸煙能增加放線菌吸入的概率[3]；③不正規(guī)手術(shù)操作，本組中2例患者有手術(shù)病史，本病的發(fā)病可能與手術(shù)病史有關(guān)；④一些藥物的大量應(yīng)用，如激素和免疫抑制劑等，本組有2例患者長期服用激素。本病主要臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、胸痛等，起病多較緩慢，開始為低熱、咳嗽，咳出少量黏液痰。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)高熱、劇咳、大量黏液膿性痰、且痰中帶血或大咯血，咳黃色顆粒樣物是放線菌感染的標(biāo)志，但文獻(xiàn)報(bào)道僅不足一半的患者出現(xiàn)這種癥狀，本組中只有1例患者出現(xiàn)此癥狀。所有患者均可有劇烈胸痛，與病變侵及胸膜有關(guān)。這些肺部癥狀無特異性，與肺癌、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等癥狀不能區(qū)分。由于放線菌病累及頸部所占比例約為55%[4]，故本病除肺部表現(xiàn)外，多伴有頸部表現(xiàn)，如硬塊、腫物等[5]。纖維支氣管鏡檢查對位于肺門附近區(qū)域的病灶有很大價(jià)值，可以清除支氣管腔內(nèi)壞死組織，并可進(jìn)行藥物灌注[6]，本組病灶均位于肺的外周，均未行纖維支氣管鏡檢查，本病的確診依靠病理學(xué)檢查，在病變組織中發(fā)現(xiàn)放線菌菌絲及硫磺顆粒是確診本病的依據(jù)。

國內(nèi)有報(bào)道肺放線菌病缺乏典型的影像表現(xiàn)，而難于和化膿性病變?nèi)绶文撃[、滲出性病變?nèi)绶窝住⒎谓Y(jié)核以及肺腫瘤性病變鑒別[7]。而本組病例均處于病變的發(fā)展階段，影像表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)：①位于肺的外周胸膜下方，多與胸膜黏連-胸膜增厚；②病灶呈團(tuán)塊狀，內(nèi)有囊性變及大小不等的氣泡影或空洞；③病灶邊緣模糊，有向周邊浸潤的趨勢；④注射造影劑后掃描，病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部囊性區(qū)域無強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為肺局限性含氣實(shí)變，內(nèi)含周邊強(qiáng)化的低密度區(qū)及鄰近胸膜增厚是肺放線菌典型的影像表現(xiàn)，本組病例特點(diǎn)與之相符。張金娥等對病灶內(nèi)的空洞和氣泡特點(diǎn)做了總結(jié)：氣體的分布與重力無關(guān)，懸浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并認(rèn)為這是本病區(qū)別于其他空洞性病變的特征性表現(xiàn)[8]。在發(fā)病初期肺放線菌病表現(xiàn)為斑片狀、片狀的肺部炎性浸潤病灶，確實(shí)沒有特異性，與肺內(nèi)其他感染性病變難以鑒別，而在發(fā)展階段可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則型腫塊影，境界模糊，與胸膜界限不清[9]。有報(bào)道病灶侵及胸膜后，還可進(jìn)一步產(chǎn)生肋骨的骨質(zhì)破壞，本組病例沒有出現(xiàn)該征象。

肺放線菌病的影像學(xué)表現(xiàn)可以和其他肺部疾病相鑒別，肺膿腫常發(fā)生于肺下葉的背段，壁厚，空洞較大，復(fù)查時(shí)病變影像變化快，較短時(shí)間內(nèi)明顯吸收；周圍型肺癌，內(nèi)部多為實(shí)性，邊緣較清，呈分葉狀，并有細(xì)毛刺，可見血管集束及胸膜凹陷征，這是與肺放線菌病的鑒別點(diǎn)，但也有報(bào)道周圍型肺癌偶可與肺放線菌病并存[3，4]。肺結(jié)核多發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，周圍可見衛(wèi)星病灶，空洞壁較薄，可有鈣化，周邊可見纖維化，可與本病鑒別。

綜上所述，肺放線菌病在影像學(xué)表現(xiàn)上有一定的特點(diǎn)，仔細(xì)觀察病灶的影像表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床，必要時(shí)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，能夠提高本病的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療方案的選擇依據(jù)，有利于患者的早日康復(fù)。

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（收稿日期：2012-12-17）