頸前路椎體次全切植骨鈦板固定治療脊髓型頸椎病療效分析

[摘要] 目的 探討頸前路椎體次全切植骨鈦板固定治療脊髓型頸椎病的療效。 方法 選擇本院收治的脊髓型頸椎病患者43例，均給予頸前路椎體次全切植骨鈦板固定治療，比較兩組術后恢復情況。 結果 術后3個月及末次隨訪時JOA評分均顯著高于術前（P < 0.01）；術后3個月神經功能改善率略低于末次隨訪時（P < 0.05）；頸椎弧度D值方面，術后3個月及末次隨訪間差異不顯著（P > 0.05），但均高于術前（P < 0.01）。本組患者術后總優良率為86.0%。 結論 頸前路椎體次全切植骨鈦板固定治療脊髓型頸椎病療效肯定，椎管減壓充分，神經癥狀緩解滿意，植骨融合率高，可達到迅速而持久的固定效果。

[關鍵詞] 脊髓型頸椎病；前路椎體次全切；鈦網植骨；鈦板內固定

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0030-03

脊髓型頸椎病（CSM）是指由頸椎退行性變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少產生的脊髓功能障礙，是臨床骨科常見的脊柱疾病，約占頸椎病的5%～10%左右，好發于55歲以上的老年人[1]。CSM常累及脊髓周圍骨與軟組織，極易誘發神經系統不可逆性損傷，造成肢體功能障礙，嚴重影響患者生存質量，甚至危及生命[2]。目前手術治療仍為CSM最有效的方法，其中頸前路減壓植骨融合術是臨床應用較早、目前國內公認的療效較好且術后并發癥較少的手術方式之一[3]。本院對2007年4月～2012年1月收治的43例脊髓型頸椎病患者采取了頸前路椎體次全切鈦網植骨鈦板內固定術治療，取得滿意臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2012年1月本院脊柱外科收治并確診的脊髓型頸椎病患者43例，其中男25例，女18例，年齡51～66歲，平均（58.5±6.3）歲，病變累及2個椎間隙24例，3個椎間隙19例。臨床表現：患者均有不同程度的雙下肢乏力、行走不穩和踩棉花感，伴Hoffman征陽性17例，Babinski征陽性28例，踝陣攣陽性16例，上肢或下肢生理反射消失5例，伴直腸、膀胱功能障礙8例。術前均行頸椎X-Ray、CT、MRI、肌電圖檢查，頸椎間盤均有不同程度變性、突出以及伴椎體緣骨贅形成。

1.2 手術方法

患者全麻后取仰臥位，肩部稍墊高，頭輕度后仰并向左側傾斜，常規頸前入路，右側橫行切口切開皮膚和頸闊肌，鈍性分離至椎前筋膜，沿內臟鞘和頸動脈鞘之間進入并到達椎體前緣。C臂透視定位目標椎體，并確認病變間隙后，置入撐開器椎體釘和撐開器進行減壓操作，去除病椎上下鄰近各一椎間盤至后縱韌帶，再以咬骨鉗及刮匙行椎體次全切除，小心去除椎體后緣、殘余椎間盤及骨贅等，充分減壓至硬膜恢復正常，搏動良好[4]。過程中注意用骨蠟止血。量取并剪裁大小及形態適宜的鈦網，填充以自體碎骨粒，植入骨槽，去除撐開器。選擇適宜的前路鈦板以并對上下椎體和鈦網進行固定，C臂確認滿意后，常規沖洗，置引流管，關閉切口。術后常規使用抗生素治療1～3 d，激素治療3～5 d，引流管24～36 h后拆除，術后72 h可下地活動，頸托保護3個月。

1.3 指標觀察及療效判定

觀察并記錄患者手術時間、術中出血量。術后常規隨訪，每3個月復查一次，觀察頸椎弧度、神經功能恢復以及并發癥情況。以日本矯形外科學會（JOA評分法）判定術前、術后3個月及末次隨訪時神經功能改善，其中改善率=（術前評分-術后評分）/（17-術前評分）×100%，療效判定：①優：改善率>75%；②良：改善率介于50%～74%之間；③有效：改善率介于25%～49%之間；④ 差：改善率<25%。總優良率=優率+良率。頸椎弧度D值測定：從樞椎齒狀突環狀面后緣到C7，椎體后下緣作一連線A，再從C4椎體后下緣向A線作垂線，量取該長度即為D值[5]。

1.4 統計學方法

所有數據分析采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 基本手術資料及隨訪情況

本組手術時間為90～135 min，平均103 min，術中出血量為120～210 mL，平均155 mL。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為（9.4±3.7）個月（3～18個月）。

2.2 神經功能和頸椎弧度改善情況

術前JOA評分為（7.8±1.3）分，術后3個月及末次隨訪時評分分別為（14.2±3.1）分和（15.0±0.4）分，均顯著高于術前（術后3個月與術前比，t = 3.39，末次隨訪與術前比，t = 3.55，P < 0.01）；神經功能改善方面，術后6個月為（72.2 ±12.4）%，略低于末次隨訪時（79.1±5.7）%（t = 2.30，P < 0.05）；頸椎弧度D值方面，術后3個月及末次隨訪間差異不顯著（t = 0.87，P > 0.05），但均高于術前（4.2±1.1）mm（術后3個月與術前比，t = 3.53，末次隨訪與術前比，t = 3.42，P < 0.01），見表1。術后3個月時療效評定，其中優29例，良8例，有效5例，差1例。總優良率為86.0%。隨診達1年以上的患者復查X線均發現達骨性融合。1例患者術后出現傷口內血腫壓迫氣管，急診手術清除血腫后，未產生嚴重后果。1例患者術后出現神經癥狀加重，經過1個月神經功能康復治療后明顯改善。見圖1。

3 討論

3.1 手術時機的選擇

脊髓型頸椎病（CSM）手術治療的基本原則是解除病變組織對頸椎椎管及脊髓的壓迫，緩解神經癥狀，重建頸椎穩定性以及恢復其正常生理曲度。目前針對于其手術治療的時機尚未定論，部分學者認為CSM應在有癥狀發作的6及12個月以上再進行治療，但亦有學者認為神經損害具有不可逆性，因此應在神經癥狀出現后立即進行手術治療，李翔等[6]通過對不同病程的患者進行對比研究發現，病程在6個月以上的患者其神經癥狀改善率僅為30%，遠低于病程在6個月以下的患者。而筆者認為在CSM早期病變壓迫導致頸髓僅表現為炎性水腫改變，尚屬于可逆期，若及時采取手術減壓，解除神經壓迫及恢復血液供應，可迅速糾正神經癥狀，但若病程進一步延長，部分脊髓神經發生變性、脫髓鞘等不可逆改變再進行手術，效果往往不佳，因此，如果患者已經出現了下肢乏力、行走不穩等神經癥狀或已出現病理征，建議盡早進行手術治療。

3.2 融合固定方式的選擇

頸前路椎管減壓植骨融合技術始于1895年，經過1個多世紀的發展已趨于成熟，與傳統的環鋸減壓法相比，具有暴露視野大、減壓效果好等優點，目前已經受到廣泛的認可。劉艷兵等[5]通過對脊髓型頸椎病的三種常見手術方法進行比較后發現，頸前路椎體次全切術能夠較好的恢復和維持頸椎生理弧度。值得注意的是頸椎椎節存在活動度大且穩定性較差的特點[3]，因此在減壓后，如何選擇植骨與固定方式至關重要。鈦網植骨聯合前路鈦板內固定具有更為即時的穩定效果，也能夠長期維持其高度和生理曲度，而且所采用的植骨均為骨贅或咬除的骨粒，不需要另行人工取骨，減少了患者的痛苦及并發癥的發生。且本研究中所采用的頸椎前路鈦板均為帶鎖定裝置，有效地避免了椎體螺釘的退出。潘星源[7]采用前路減壓鈦網植骨的方式對36例脊髓型頸椎病患者進行手術治療，融合及固定效果確切。本研究結果顯示術后3個月所有患者的JOA評分和頸椎弧度D值均有明顯好轉，與術后6個月基本保持一致，總優良率達86.0%。

3.3 手術操作技巧

研究表明術中減壓是否徹底直接關系到術后神經功能恢復的程度[7]。由于脊髓型頸椎病病變往往累及多個節段，因此術前明確減壓范圍尤為重要，手術前應結合患者的臨床表現對應CT及MRI確認責任椎間盤以及目標椎體，制定較為詳細的減壓及重建方案，術中切除時需以C臂透視對病變進行再定位。此外，值得注意的是，減壓寬度確定是十分重要的。臨床上多以椎體前外側的折曲點作為骨性標志物，切除寬度應控制在椎體前兩側頸長肌內側15～18 mm范圍內，太窄無法達到減壓充分，而過寬易導致頸椎失穩[8]。減壓過程中若發現與后縱韌帶粘連，可適當擴大減壓范圍，使用微型神經剝離鉤挑起并突破后縱韌帶，用最小號槍鉗咬除逐步顯露硬脊膜，所有操作必需仔細輕柔，切忌有突然壓迫脊髓的操作。術中拉鉤及撐開器需張力適中，避免暴力導致氣管食管以及神經損傷，長時間的牽拉可作多次短暫的放松休息，有利于減少術后頸部組織的水腫及相關并發癥的發生。

手術中止血不徹底及引流不暢會出現血腫壓迫脊髓導致急性神經功能障礙，或者頸部血腫壓迫氣管導致窒息等嚴重后果，因此徹底止血尤為重要。筆者采取先行摘除上下椎間盤，后用平頭咬骨鉗快速咬除椎體，直至椎體后緣時即用骨蠟止血辦法，能有效減少此過程中的出血。減壓過程還應注意避免損傷硬膜前間隙靜脈叢，一旦出血較多，切莫因術野不清而盲目操作損傷脊髓，應以米粒大明膠海綿緊貼外側骨面向后外側填塞[7]，隨后可使用雙極電凝在保護脊髓的情況下進一步止血。關閉傷口前，除觀察植骨處血槽引流的情況外，也要注意頸部軟組織的止血。本研究中1例患者術后當晚出現頸部傷口內血腫壓迫氣管，考慮與切口入路時細小血管止血不徹底有關，故術后應嚴密觀察患者呼吸道情況及四肢感覺運動情況，一旦出現血腫壓迫引起癥狀，需立即手術清除血腫，再次止血以及通暢引流。

總之，在準確而充分的術前評估下，行經頸前路椎體次全切鈦網植骨鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病臨床療效肯定，該術式椎管減壓充分、神經癥狀緩解滿意、植骨融合率高，可達到迅速而持久的固定效果，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[8] 李建明，楊烈東，劉國慶，等. 前路椎體次全切鈦網植骨及鋼板內固定治療脊髓型頸椎病40例[J]. 中醫正骨，2009，21（11）：59-61.

（收稿日期：2012-12-04）