夾持娩核法小切口白內障手術的療效觀察

[摘要] 目的 評價夾持娩核法小切口白內障手術的臨床效果。 方法 選擇白內障手術患者共90例（90眼），按手術方式分為兩組：行夾持娩核法小切口白內障手術的45例（45眼）為研究組，以劈核刀行小切口白內障手術的45例（45眼）作為對照組，分析手術并發癥和術后1周手術源性散光、角膜內皮細胞數、裸眼視力，行回顧性研究。 結果 研究組術后1周角膜內皮損失小于對照組（P = 0.00），差異具有統計學意義；術后1周手術源性散光接近于對照組，兩組間差異無顯著統計學意義（t = 1.25，P = 0.22）；術后1周研究組裸眼視力接近于對照組，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 夾持娩核法應用于小切口白內障手術中，對角膜內皮有較好的保護作用，術中并發癥少，術后視力恢復快，初學者容易上手，值得在基層醫院推廣。

[關鍵詞] 夾持娩核；小切口；白內障；防盲治盲

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0053-03

目前我國農村防盲治盲的工作依然嚴峻[1]，手法小切口白內障手術在基層醫院中占有一定地位[2，3]。夾持娩核法小切口白內障手術因操作簡便、安全性高、初學者容易上手等優點，在我院開展多年，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年10月～2012年10月在我院治療的白內障手術患者共90例（90眼），其中男41例（46眼），女49例（54眼）；年齡55～94歲，平均（70±10）歲。有糖尿病、青光眼、虹膜睫狀體炎、Fuchs角膜內皮營養不良、角膜病變、高度近視等患者均不納入研究范圍。其中45例（45眼）行夾持娩核法小切口白內障手術者設為研究組，45例（45眼）以劈核法行小切口白內障手術的作為對照組。術前視力均低于0.1，術前常規行角膜曲率、A/B超、角膜內皮計數、眼壓檢查，以SRK-Ⅱ公式計算人工晶體度數。兩組間患者性別、年齡差異均無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

研究組：于手術前半小時美多麗眼藥水散瞳，0.4%奧布卡因眼藥水滴眼，做以上穹窿為基底的結膜瓣，止血，作寬度約為5.5～7.0 mm鞏膜隧道切口，進入前房，前房內注入粘彈劑，連續環形撕囊，擴大內側切口，水分離核，撥動晶體核進入前房，于晶體核下面注入粘彈劑，使虹膜及晶體后囊膜下移，再于晶體核上面與角膜間注入適量粘彈劑保護好角膜內皮。右手拿圈套器伸入晶體核下面托住，左手拿晶體調位鉤置于晶體核上界面固定晶體核，雙手協同緩緩取出晶體核。見圖1。注吸殘留皮質，囊袋內注入粘彈劑，植入人工晶體，沖洗殘留粘彈劑，卡米可林針縮瞳，檢查切口水密性良好，不須縫合，結膜下注射地塞米松針1.0 mg，單眼包扎，手術結束。

對照組：作鞏膜隧道切口長約5.5～7.0 mm，注入粘彈劑，環形撕囊，水分離核，撥晶體核進入前房，伸入劈核器將核劈成兩半，分次托出晶體核，注吸殘留皮質，植入人工晶體。沖洗殘留粘彈劑，術畢。

1.3 統計學處理

所得數據均采用IBM SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（x±s）表示，而應用χ2檢驗統計計數資料，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后并發癥比較

兩組共90眼均植入后房型人工晶體，對照組有2眼出現后囊膜小破口，前囊完整，經玻璃體剪切后于睫狀溝植入人工晶體；研究組術后角膜水腫3眼（6.7%），少于對照組（16眼，35.6%），詳見表1。

2.2 手術源性散光比較

術后1周研究組手術源性散光為（1.00±0.33）D，對照組為（0.92±0.29）D，差異無統計學意義（t = 1.25，P = 0.22）。

2.3 角膜內皮損失比較

術前兩組平均角膜內皮細胞數相近，差異無統計學意義（t = 0.131，P = 0.896）。術后1周研究組角膜內皮丟失數為（84±47），小于對照組（177±57），差異有統計學意義（t = -8.475，P = 0.00），詳見表2。

2.4 術后視力比較

術后1周研究組和對照組視力較為接近，視力達到0.3～0.6的分別為31眼、27眼，差異無統計學意義（χ2=0.776，P = 0.378）；視力≥0.8的分別為13眼、16眼，差異無統計學意義（χ2=0.458，P = 0.499），詳見表3。

3 討論

超聲乳化技術在我國各大城市已普遍開展，但在廣大農村開展白內障手術的水平良莠不齊，術后低視力發生率較高[4]，21世紀我國白內障復明工作依然面臨著較大挑戰[5]。趙家良等在我國九省眼病調查中發現江西安吉縣、北京順義區、江蘇啟東市采用現代囊外白內障摘除術的比率分別為50.51%、42.33%、25.84%，人工晶體植入率為55.56%、89.42%、69.66%[6-8]，由此可見，各地在白內障手術水平上還有很大的提升空間。對基層眼科醫師進行業務培訓，提高手術療效是當前農村防盲治盲工作的重點。

夾持娩核法是金黃林醫師在實踐中逐步形成的手術方式，適于在基層醫院大范圍推廣。由于它是最接近于現代白內障囊外摘除術的小切口手術方式，絕大多數的術者在了解到夾持娩核法的操作思路后便可以在實踐中自己嘗試，逐步成長。而且夾持娩核法每一步的操作都有助于提高對手術的把握能力，減少手術過程的不確定性。

在了解夾持娩核法的手術思路后，初學者便可以在實踐中自己嘗試應用，整個學習過程基本上沒有什么風險，可以根據自己的領悟和進步情況自由決定學習進程。一位習慣于做現代囊外白內障摘除術的醫師最初可以用左手持晶體調位鉤伸入前房幫助撥動核塊，以訓練雙手協同能力；接下來可以嘗試將調位鉤置于晶體核上表面幫助固定晶體核；不久便會驚喜地發現娩核變得越來越輕松，原先的手術切口已經覺得太大了，就會試著縮小切口；最后在不知不覺間發現自已已經達到了小切口白內障手術的標準。

夾持娩核法小切口白內障手術在娩核階段增加了對晶體核的控制力，調位鉤和圈套器自上下兩個平面緊緊地“夾持”住晶體核，調位鉤頂端的小鉤就像“倒刺”一樣嵌入晶體核，迫使晶體核通過小切口隧道，保證了娩核的一次性成功。5.0～7.0 mm的鞏膜隧道切口已不至于產生嚴重手術源性散光，基于對晶體核強力有效地控制，一般7.0 mm大小的隧道切口足以通過各種類型的晶體核，所以我們不主張對硬核進行勉強劈核，那樣將增加前房操作次數，初學者尤應注意。

我們高度重視一次性娩核成功的必要性。在其他類型的小切口白內障手術中如遇到切口小難以娩出核時往往不得不把核推回前房[9]，每一次進出前房都會對角膜內皮產生機械性損傷。劈核刀在劈開硬核時需要雙手協同用力，可能發生核塊翻轉、傾斜等意外情況而使一次性劈核失敗，加重損傷角膜內皮。而夾持娩核法一次性成功娩核的比率是極其高的，娩出的硬核通常呈長圓形，松散核殼脫落于前房內，不會因為銳利的邊緣而損傷后囊膜，即使是剛剛嘗試的新手也不會出現大的風險。

夾持娩核法在現代白內障囊外摘除術的基礎上通過強化對晶體核的控制，不僅縮小了手術切口，更重要的是消除了娩核過程中的一些不確定因素，有效地保護了角膜內皮，減少了對虹膜、后囊膜的擾動，從而提高了白內障手術的安全性。即使是一個非常保守的基層眼科醫師，不敢嘗試各種類型的小切口手術，但也可能樂于采用夾持娩核法來加強手術的安全性。由此可預見夾持娩核法在我國基層醫院中推廣的巨大前景。

夾持娩核法的另一個優勢是醫院不需要配置額外的器械，手術中用到的所有器械均為普通白內障手術所常用的（見圖2、3），任何一家能開展現代白內障復明手術的基層醫院均可以開展夾持娩核法小切口白內障手術，我們要做的僅僅是傳播手術的理念，讓越來越多的基層醫師了解到夾持娩核法，讓這種安全、高效的手術方式在農村防盲治盲工作中作出貢獻。

[參考文獻]

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[6] 羅榮，趙家良，易敬林，等. 我國九省眼病調查中江西省吉安縣50歲及以上人群白內障患病率和手術狀況的調查[J]. 中華眼科雜志，2012，48（6）：530-536.

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[9] 楊梅，申家泉，孫曉香. 白內障小切口非超乳囊外摘出及人工晶狀體植入術的臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2009，47（9）：16-17.

（收稿日期：2012-11-27）