日本老齡社會(huì)民間養(yǎng)老護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

導(dǎo)讀：調(diào)查資料顯示，日本在2012年65歲以上老人已達(dá)3079.3萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.1%，完全進(jìn)入了老齡社會(huì)。日本政府早就開始關(guān)注老年問(wèn)題，采用各種官方、民間以及官民結(jié)合的方式解決養(yǎng)老問(wèn)題。本文從日本社會(huì)民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的視角審視日本應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題的對(duì)策與措施，這對(duì)我們解決老齡化這一社會(huì)問(wèn)題，提供了多樣的借鑒。

一、問(wèn)題的提出

按照聯(lián)合國(guó)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)國(guó)家或一個(gè)地區(qū)，60歲以上老人總數(shù)達(dá)人口總數(shù)的20%，該地區(qū)或國(guó)家可稱為老齡化國(guó)家或老齡化社會(huì)。隨著各國(guó)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普遍發(fā)展，人類的年齡也不斷地上升，不少國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)將勞動(dòng)年齡由60歲提升到65歲，養(yǎng)老金也從65歲開始發(fā)放。另一方面老齡社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)也改為65歲以上老人占總?cè)丝诘?%。

調(diào)查資料顯示，日本在2012年65歲以上老人達(dá)3079.3萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.1%，完全進(jìn)入了老齡社會(huì)。日本政府很早就開始關(guān)注老年問(wèn)題，采用官方、民間以及官民相結(jié)合的各種方式解決養(yǎng)老問(wèn)題。因此，日本在應(yīng)對(duì)老齡化這一問(wèn)題中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，也留下了許多教訓(xùn)。

我們要解決老齡化這一社會(huì)問(wèn)題，有必要學(xué)習(xí)一個(gè)已經(jīng)進(jìn)入了老齡社會(huì)的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，吸取其教訓(xùn)。筆者曾發(fā)表有《日本化解城市老齡化的規(guī)制與嚴(yán)謹(jǐn)策略》一文，從法律法規(guī)及城市建設(shè)策略等角度，分析了日本是如何應(yīng)對(duì)老齡化過(guò)程中的城市問(wèn)題的，本文擬從日本社會(huì)民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的視角，再度審視日本應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題的對(duì)策與措施。

二、城市民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的法理依據(jù)

日本政府早在50年前的1963年就頒布了作為社會(huì)福利六法之一的《老人福祉法》。該法是在日本憲法第十五條“所有國(guó)民有健康并帶有文化性的最低限度的經(jīng)營(yíng)生活的權(quán)利。國(guó)家必須要就所有生活方面努力增進(jìn)社會(huì)福祉、社會(huì)保障以及公共衛(wèi)生的提升”的基礎(chǔ)上制定的。該法的基本理念是：“老人作為多年來(lái)為社會(huì)的進(jìn)展做出貢獻(xiàn)者，而且作為有豐富知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)者在受到敬愛的同時(shí)，要保障他們擁有生命意義的健全的安逸的生活。”在增進(jìn)老人福祉的職責(zé)與義務(wù)部分的第四條中明確指出“國(guó)家及地方公共團(tuán)體（即地方政府）有增進(jìn)老人福祉的責(zé)任與義務(wù)”；“國(guó)家及地方公共團(tuán)體在制定與老人福祉相關(guān)的政策時(shí)必須要通過(guò)政策反映出第二條規(guī)定的基本理念”。這里十分明確地闡明了老人福利的責(zé)任在國(guó)家及地方政府。為了使人們更關(guān)注老年人的福利和老年人自身的向上精神，該法還規(guī)定每年九月十五日為老人節(jié)，并以這天開始的一周時(shí)間定為老人周。國(guó)家及地方政府在老人節(jié)及老人周期間必須努力實(shí)施符合老人福祉的事業(yè)并鼓勵(lì)老人團(tuán)體以及與此宗旨相關(guān)的其他組織舉行相關(guān)的活動(dòng)。該法所規(guī)定的“老人居家生活支援事業(yè)”有老人居家護(hù)理、老人日服務(wù)事業(yè)、老人短期入院事業(yè)、小規(guī)模多功能型居家護(hù)理、老年癡呆型老人共同生活支援事業(yè)以及復(fù)合型服務(wù)福利事業(yè)等。其中老人短期入院事業(yè)指的是根據(jù)《看護(hù)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的時(shí)間段入住特別養(yǎng)老院或其他由厚生勞動(dòng)省指定的設(shè)施進(jìn)行護(hù)理的事業(yè)，也就是說(shuō)，這些養(yǎng)老院都是由國(guó)家或地方政府設(shè)立或指定的養(yǎng)老院。另外，市町村等地方政府機(jī)構(gòu)要相應(yīng)地設(shè)置福祉事務(wù)所，并要努力把握有關(guān)老人福祉的實(shí)情并提供必要的情報(bào)、咨詢、調(diào)查及指導(dǎo)等事務(wù)。同時(shí)，還規(guī)定市町村等地方組織也要做好居家護(hù)理等方面的工作，也可以委托市町村以外的設(shè)施來(lái)進(jìn)行為老服務(wù)。總之，在這個(gè)法律中，養(yǎng)老問(wèn)題的主要力量應(yīng)該是國(guó)家及地方政府。

然而，上個(gè)世紀(jì)90年代后期，日本政府受到泡沫經(jīng)濟(jì)崩潰的影響，在部分領(lǐng)域進(jìn)行規(guī)制緩和，對(duì)民間進(jìn)行開放。在老人護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域中“老年癡呆癥高齡集體公寓”開始允許民間組織介入。1999年2月21日的《朝日新聞》刊登了題為《民間企業(yè)相繼介入老年人護(hù)理》的報(bào)道，文中說(shuō)：“瞄準(zhǔn)高齡化社會(huì)，民間企業(yè)打出旗號(hào)積極進(jìn)入護(hù)理專用型養(yǎng)老院以及上門護(hù)理服務(wù)等領(lǐng)域。老人護(hù)理服務(wù)是以地方自治政府及社會(huì)福祉法人為中心的，但明年4月開始執(zhí)行的護(hù)理保險(xiǎn)適用政策，可以預(yù)測(cè)護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)將會(huì)越來(lái)越大。民間企業(yè)的加入，老人護(hù)理服務(wù)將會(huì)發(fā)生變化。”這里所說(shuō)的“護(hù)理保險(xiǎn)適用政策”是指2000年4月1日起實(shí)施的“護(hù)理保險(xiǎn)”。

所謂“護(hù)理保險(xiǎn)”是根據(jù)不同護(hù)理的事由來(lái)支付保險(xiǎn)，又分成公共護(hù)理保險(xiǎn)和民間護(hù)理保險(xiǎn)兩種，而民間保險(xiǎn)的保障內(nèi)容分成護(hù)理臨時(shí)資助和護(hù)理年金的兩種。關(guān)于對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象的護(hù)理服務(wù)，日本的厚生勞動(dòng)省會(huì)按有關(guān)的規(guī)定支付護(hù)理報(bào)酬。這個(gè)制度的財(cái)源主要源來(lái)自于被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和國(guó)家、地方政府、市町村等的稅收。這個(gè)制度的目的有四個(gè)：首先，就是要讓接受護(hù)理者不受本人及家庭所得及財(cái)產(chǎn)的影響，都能得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)；其次，把受護(hù)理者的家族從護(hù)理負(fù)擔(dān)及護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)中解放出來(lái)，用社會(huì)全體的勞動(dòng)力量和財(cái)源來(lái)進(jìn)行護(hù)理；第三，由多元化的機(jī)構(gòu)來(lái)提供服務(wù)，要促進(jìn)作為專門服務(wù)產(chǎn)業(yè)的護(hù)理產(chǎn)業(yè)的形成；第四，將醫(yī)療與護(hù)理的作用與職責(zé)分得更加明確，沒有急性或慢性醫(yī)療必要的需要護(hù)理者可由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，而需要護(hù)理性的住院可入住護(hù)理設(shè)施。從這個(gè)保險(xiǎn)制度改革中我們可以看到民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的法理依據(jù)。老人護(hù)理服務(wù)要成為一種產(chǎn)業(yè)，要有更多的機(jī)構(gòu)或企業(yè)來(lái)承擔(dān)社會(huì)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)工作。

三、民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的準(zhǔn)入與類型

日本厚生勞動(dòng)省規(guī)定了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的基本準(zhǔn)則，同時(shí)還要接受都道府縣的批準(zhǔn)方能進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)行業(yè)。根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》，從2009年5月1日開始，民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須遵守法令對(duì)業(yè)務(wù)管理內(nèi)體制進(jìn)行整頓，并向有關(guān)行政機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)。民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)根據(jù)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)事務(wù)所所在地的不同可分別向國(guó)家、都道府縣或市町村進(jìn)行申請(qǐng)。如某股份公司的本部及各營(yíng)業(yè)所都在東京都內(nèi)的話，那就直接向東京都行政機(jī)關(guān)進(jìn)行申報(bào)；而某股份公司本部在東京都，但事務(wù)所卻分布于大阪、福岡等府縣，這樣申請(qǐng)就要向政府的厚生勞動(dòng)省老健局進(jìn)行申請(qǐng)。

申請(qǐng)者要具備以下幾個(gè)方面的資格。第一是申請(qǐng)者要有法人的資格，但是如被認(rèn)可的個(gè)人經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院、或從事在診療所進(jìn)行居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)、訪問(wèn)護(hù)理、訪問(wèn)醫(yī)療指導(dǎo)、來(lái)院醫(yī)療指導(dǎo)、短期入院療養(yǎng)護(hù)理以及在藥店進(jìn)行居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)的可以不要法人資格；第二是事務(wù)所的從業(yè)人員的知識(shí)、技能以及人員要符合厚生勞動(dòng)省法令所規(guī)定的基本準(zhǔn)則；第三是要能夠按照事業(yè)所需的設(shè)備及運(yùn)營(yíng)基本準(zhǔn)則進(jìn)行事業(yè)經(jīng)營(yíng)。而個(gè)別不能滿足這三項(xiàng)條件中一項(xiàng)的，但被認(rèn)定能提供一定水平的服務(wù)的話，作為保險(xiǎn)者的市町村也可以根據(jù)具體情況進(jìn)行核準(zhǔn)。

登記了的民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)內(nèi)容有訪問(wèn)護(hù)理、訪問(wèn)入浴護(hù)理、來(lái)所護(hù)理、居家護(hù)理支援以及福利用品的租用等方面。承擔(dān)這些基本服務(wù)的機(jī)構(gòu)的注冊(cè)要在護(hù)理保險(xiǎn)者（市町村等）處登記，而登記者的服務(wù)對(duì)象限定在所登記的市町村的行政服務(wù)范圍之內(nèi)。另外，關(guān)于這些基本的為老服務(wù)的申請(qǐng)必須要先咨詢所在地的市町村的護(hù)理保險(xiǎn)擔(dān)當(dāng)課，因?yàn)槭蓄逡鶕?jù)該地區(qū)這些服務(wù)的需求量來(lái)決定是否予以注冊(cè)登記。希望從事這些基本護(hù)理服務(wù)者不管是個(gè)人還是企業(yè)法人，都需要通過(guò)幾個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)與訓(xùn)練，取得開業(yè)資格以后方能進(jìn)行注冊(cè)登記，創(chuàng)立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。相對(duì)而言，其準(zhǔn)入門檻還是比較低的。為此各地方政府還專門開設(shè)類似的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)希望創(chuàng)業(yè)者進(jìn)行資格培訓(xùn)，也有不少網(wǎng)站在進(jìn)行這方面的咨詢與中介工作。

如上所述，民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目與對(duì)象的不同有多種形式，在日本的公式文書上稱之為“護(hù)理服務(wù)事業(yè)者”。而這一行業(yè)根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》又可以分成護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)者和護(hù)理保險(xiǎn)外事業(yè)者兩類。具體的機(jī)構(gòu)又可以分成四個(gè)大類，二十三個(gè)子項(xiàng)目。第一大類的“指定居家服務(wù)”型可分為訪問(wèn)護(hù)理事務(wù)所、夜間應(yīng)對(duì)型訪問(wèn)護(hù)理事務(wù)所、定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型訪問(wèn)護(hù)理看護(hù)事務(wù)所、訪問(wèn)入浴護(hù)理事務(wù)所、訪問(wèn)看護(hù)事務(wù)所、復(fù)合型事務(wù)所、訪問(wèn)醫(yī)療指導(dǎo)事務(wù)所、往返型護(hù)理事務(wù)所、往返型醫(yī)療指導(dǎo)事務(wù)所、短期入所生活護(hù)理事務(wù)所、短期入所療養(yǎng)護(hù)理事務(wù)所、小規(guī)模多機(jī)能型寓所護(hù)理事務(wù)所、寓所療養(yǎng)管理指導(dǎo)事務(wù)所、應(yīng)對(duì)老年癡呆型共同生活護(hù)理事務(wù)所、特定設(shè)施入居者生活護(hù)理事業(yè)者、福祉用具租借事務(wù)所以及附有服務(wù)的高齡者公寓等17種；第二大類是寓所護(hù)理支援事務(wù)所；第三大類是護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施型，可分為指定護(hù)理老人福祉設(shè)施、護(hù)理老人保健設(shè)施、指定護(hù)理療養(yǎng)醫(yī)療設(shè)施以及護(hù)理老人保健中的醫(yī)療設(shè)施等4種；第四大類是護(hù)理保險(xiǎn)外事業(yè)者，又可分為自治體委托事業(yè)者、住宿型日間服務(wù)機(jī)構(gòu)等2種。

上述自治體委托事業(yè)者包含了很多生活性服務(wù)項(xiàng)目，如送飯服務(wù)者、生活用品配送服務(wù)者、洗衣業(yè)、訪問(wèn)理發(fā)美容業(yè)、住宅改建業(yè)以及出租車業(yè)等。這些都是老齡社會(huì)中不可或缺的為老服務(wù)項(xiàng)目。護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施型中的護(hù)理老人保健類的醫(yī)療設(shè)施原則上是帶有醫(yī)療性質(zhì)的，但是入住要求是病情癥狀處于安定時(shí)期、不需要經(jīng)常去醫(yī)院治療的老人，這樣就需要設(shè)施內(nèi)的醫(yī)師與主治醫(yī)生進(jìn)行交流，提供必要的診療資料，以便在必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療。

日本政府的行政改革，緩解了官辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不足現(xiàn)象，不少民營(yíng)企業(yè)開始進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)，如松下電工出資在大阪府門真市開設(shè)了護(hù)理專用型收費(fèi)養(yǎng)老所作為新的產(chǎn)業(yè)；又如三澤住房旗下的公司在千葉縣流山市也開設(shè)了護(hù)理專用型收費(fèi)養(yǎng)老所。早在1999年，厚生勞動(dòng)省的調(diào)查表明，已有民間投資的收費(fèi)型養(yǎng)老院280家。甚至一些個(gè)人經(jīng)營(yíng)者也開始在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域中創(chuàng)業(yè)，這樣不僅在很大程度上解決了老人的護(hù)理服務(wù)工作，為老人謀取了福祉，還緩解了就業(yè)難的問(wèn)題，使不少無(wú)業(yè)人員獲得了就業(yè)的機(jī)會(huì)，可謂是一舉兩得的改革。

四、民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)

民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)，基本上是按照日本厚生勞動(dòng)省在1999年制定的《關(guān)于指定寓所服務(wù)等事業(yè)的人員、設(shè)備以及運(yùn)營(yíng)的基準(zhǔn)》運(yùn)營(yíng)的。這個(gè)法令的每一章都有某一種機(jī)構(gòu)的基本方針、人員基準(zhǔn)、設(shè)備基準(zhǔn)以及運(yùn)營(yíng)管理的基準(zhǔn)，也就是說(shuō)每一種護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)都有其獨(dú)特的運(yùn)營(yíng)基準(zhǔn)，沒有一個(gè)統(tǒng)一的管理運(yùn)營(yíng)模式。全法令有14章，對(duì)12種護(hù)理機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行了規(guī)定。比如其第二章就是對(duì)“訪問(wèn)護(hù)理”這種組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理作了明確的規(guī)定。在人員方面，從業(yè)員人數(shù)應(yīng)該是以正式職工的換算方式確定為2.5倍以上。提供服務(wù)的責(zé)任者必須是護(hù)理福祉士或是厚生勞動(dòng)大臣所指定的專門從事訪問(wèn)護(hù)理者。指定訪問(wèn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理者對(duì)各指定訪問(wèn)護(hù)理事務(wù)所都必須配置專職從事該職務(wù)的正式管理者。在指定訪問(wèn)護(hù)理事務(wù)所的管理上沒有業(yè)務(wù)時(shí)，也可以從事事務(wù)所以外的職務(wù)，或是從事在同一社區(qū)范圍內(nèi)的其他事務(wù)所、設(shè)施等的職務(wù)。

指定訪問(wèn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在開始提供指定訪問(wèn)護(hù)理之前，必須對(duì)利用者及其家屬說(shuō)明由此法令規(guī)定的運(yùn)營(yíng)規(guī)程概要、訪問(wèn)護(hù)理員的工作制度以及對(duì)這種服務(wù)內(nèi)容的選擇和認(rèn)定等情況，并提交記有重要事項(xiàng)的文書給利用者，在開始提供服務(wù)時(shí)還要得到申請(qǐng)者的同意。同時(shí)，在利用者以及家屬的同意下，可將記有重要事項(xiàng)的電子版情況通過(guò)電子情報(bào)處理組織和其他情報(bào)通信技術(shù)提供服務(wù)，在這種情況下，這樣的電子文書和交付給使用者的書面文書具有同等功效。在提供訪問(wèn)護(hù)理服務(wù)時(shí)，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)人員必須要確認(rèn)被保險(xiǎn)者的被保險(xiǎn)資格、需要護(hù)理認(rèn)定的有無(wú)以及要護(hù)理認(rèn)定的有效日期。如有不能認(rèn)定的情況，必須根據(jù)利用申請(qǐng)者的意愿迅速地幫助其進(jìn)行申請(qǐng)和認(rèn)定。而對(duì)需要護(hù)理認(rèn)定即將期滿的被保險(xiǎn)者一定要提示并幫助進(jìn)行認(rèn)定更新。

需要護(hù)理的公式性認(rèn)定是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師認(rèn)定健康保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)的一種認(rèn)定制度。需要護(hù)理認(rèn)定由保險(xiǎn)者（即市町村以及行政機(jī)構(gòu)）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果來(lái)進(jìn)行，需要護(hù)理的等級(jí)分成要支援的1～2級(jí)、要護(hù)理的1～5級(jí)這7個(gè)等級(jí)，從法律上講，要支援等級(jí)的享受型服務(wù)是有限制的。

在訪問(wèn)護(hù)理過(guò)程中，必須對(duì)從業(yè)人員、設(shè)備、消耗品以及會(huì)計(jì)等方面的情況有完整的記錄。而這種護(hù)理服務(wù)記錄必須保存兩年，以備檢查。具體記錄內(nèi)容為護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容、法令所規(guī)定的給市町村的通知內(nèi)容、被護(hù)理者的陳情內(nèi)容、護(hù)理過(guò)程中的事故狀況以及所采取的應(yīng)對(duì)措施等。以這種形式來(lái)保護(hù)服務(wù)提供者與服務(wù)享受者雙方的利益，也避免產(chǎn)生不必要的矛盾。

另外，從經(jīng)濟(jì)結(jié)算方面來(lái)看，民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本的十分之一來(lái)自于利用者的交付，還有十分之九要向各都道府縣所設(shè)的國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)申請(qǐng)才能獲得。而國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)所支付的十分之九的資金則原則上從作為保險(xiǎn)者的市町村以及特別區(qū)行政機(jī)關(guān)獲取。而這十分之九的財(cái)源主要來(lái)自稅收與國(guó)債等政府及自治體的直接收入和護(hù)理保險(xiǎn)金，其比例為各50%。其中地方自治體即地方政府的50%中，都道府縣大約25%，市町村約占25%。這里我們可以看出日本社會(huì)養(yǎng)老的主要財(cái)源來(lái)自公共財(cái)政。當(dāng)然，有些民營(yíng)的收費(fèi)型高檔養(yǎng)老院的主要財(cái)源是享受服務(wù)者所支付的，而這類機(jī)構(gòu)并不是主流的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

從利用者角度看，低收入者在接受居家護(hù)理服務(wù)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額是設(shè)定有上限的，在接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)時(shí)可以減免伙食費(fèi)和住宿費(fèi)，居家也好，在機(jī)構(gòu)中也好，根據(jù)家庭核算的醫(yī)療費(fèi)與護(hù)理費(fèi)來(lái)設(shè)定本人負(fù)擔(dān)額的上限，其構(gòu)成包括需要護(hù)理者的收入、存款及財(cái)產(chǎn)加上護(hù)理保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)中的自己負(fù)擔(dān)部分，再加上來(lái)自行政的助成金，用這種制度設(shè)計(jì)來(lái)減免護(hù)理機(jī)構(gòu)利用者的費(fèi)用，這樣需要護(hù)理服務(wù)者的家族基本上可以不發(fā)生費(fèi)用。

由于這樣的運(yùn)營(yíng)方式，需要養(yǎng)老服務(wù)者必須是加入護(hù)理保險(xiǎn)的人，即使這樣，需要服務(wù)者也不能直接到提供服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)去獲得這樣的服務(wù)。需要接受服務(wù)者必須向保險(xiǎn)者申請(qǐng)，獲得保險(xiǎn)者的認(rèn)定與許可以后方能接受養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，或入住養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。一般的民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模都不大，主要服務(wù)于事務(wù)所所在的行政區(qū)劃范圍之內(nèi)的并符合該所服務(wù)范圍內(nèi)的老人。各類護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)均各司其職，做好其申請(qǐng)時(shí)所規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍，不少事務(wù)所還規(guī)定了利用者的人數(shù)。如“小規(guī)模多機(jī)能型寓所護(hù)理事務(wù)所”是2006年4月護(hù)理保險(xiǎn)制度改善以后所創(chuàng)設(shè)的、與地域密切結(jié)合型的一種服務(wù)。一般一個(gè)事務(wù)所的利用者定員為25名以內(nèi)，其中往返利用者每天在15人以內(nèi)，過(guò)夜的定員為9名，只有登記過(guò)的利用者才能利用。而且，在往返利用者以及過(guò)夜利用者也不能隨意地變換，需要相互協(xié)調(diào)地進(jìn)行利用。

上述這些運(yùn)營(yíng)方式為日本的養(yǎng)老事業(yè)作出了很大的貢獻(xiàn)，使許多老人能有尊嚴(yán)地生活在人世間，也反映了日本政府在緩解機(jī)制、開拓市場(chǎng)方面取得了較大的成功。

五、民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)存在的問(wèn)題

任何一種制度的制訂都有其深刻的社會(huì)背景和社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義，是把公平性、合理性和實(shí)用性作為根本目標(biāo)的。但是社會(huì)是復(fù)雜的，多元的，因此任何制度也無(wú)法真正做到這三點(diǎn)，在實(shí)施過(guò)程中總會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題。日本的民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)也存在著種種問(wèn)題，總結(jié)起來(lái)大致有以下幾個(gè)方面。

（一）保險(xiǎn)者規(guī)模較小，經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足

如上所述，根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)法的規(guī)定，護(hù)理保險(xiǎn)者原則上是市町村以及特別區(qū)一級(jí)的行政機(jī)關(guān)，雖然日本厚生勞動(dòng)省也力薦超越行政區(qū)劃的聯(lián)合，現(xiàn)實(shí)中也有一些地方采用這種聯(lián)合運(yùn)營(yíng)的方式，但總體來(lái)說(shuō)保險(xiǎn)者的規(guī)模都相對(duì)較小。而小規(guī)模的保險(xiǎn)者從護(hù)理預(yù)防來(lái)看它的財(cái)政效果是容易看見的，但是作為長(zhǎng)期補(bǔ)貼養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)就顯得財(cái)力不足，難以長(zhǎng)期維持了。日本政府長(zhǎng)期來(lái)在全國(guó)推進(jìn)市町村的合并工作，希望通過(guò)這種行政區(qū)域的合并來(lái)解決規(guī)模小、資源分散的這種不利于發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況。另外，由于地方財(cái)政的有限，供職于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員的報(bào)酬較低，經(jīng)營(yíng)這類機(jī)構(gòu)的法人較少，這樣各市町村的事務(wù)所的數(shù)量就極不均衡。

（二）民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)難以滿足社會(huì)需要

由于民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)眾多，但一般規(guī)模都比較小，一部分利用者長(zhǎng)期寄宿于這些養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得最初的以短期寄宿為目的的規(guī)劃目標(biāo)不能達(dá)成，也就是說(shuō)其應(yīng)有的所謂小規(guī)模多功能的目的不能得到很好的實(shí)現(xiàn)。另外，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)的利用費(fèi)用是定額的，所以一部分人如果隨意地頻繁使用，這樣在小范圍內(nèi)的與其他利用者的關(guān)系就比較難以處理，這樣也使得護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)成為不易利用的設(shè)施。這些都是由于日本養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模小，服務(wù)內(nèi)容過(guò)于分散所造成的。

（三）特別養(yǎng)護(hù)類老人院資源奇缺

在各類養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中，特別養(yǎng)護(hù)老人院的供給與需求呈現(xiàn)明顯不對(duì)稱狀況，有些地方甚至出現(xiàn)以年為單位的排隊(duì)等候現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)資料表明，全日本約有40萬(wàn)人左右在等待入住特別養(yǎng)護(hù)老人院。日本厚生勞動(dòng)省計(jì)劃到2012年3月為止將護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施轉(zhuǎn)換成醫(yī)療療養(yǎng)病床、護(hù)理療養(yǎng)型老人保健設(shè)施、護(hù)理老年人保健設(shè)施、護(hù)理老人福利設(shè)施等設(shè)施中的任何一種，但是護(hù)理療養(yǎng)病床只有很少一部分能進(jìn)行轉(zhuǎn)換，真正要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)可能要延期到2018年。

（四）諸多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理經(jīng)營(yíng)違法

日本的護(hù)理保險(xiǎn)是從2000年開始的，但這一制度在財(cái)務(wù)管理方面并不是無(wú)懈可擊的，不少不法分子通過(guò)各種手段騙取保險(xiǎn)費(fèi)用。據(jù)調(diào)查從2000年到2009年的十年時(shí)間，由于不法機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者在護(hù)理報(bào)酬方面的架空?qǐng)?bào)賬和虛假報(bào)賬使得全部日本市町村返還金額超過(guò)98億日元，而且到了2011年2月才發(fā)現(xiàn)其中的10億日元的損失是根本無(wú)法追討回收的。而在2009年度因?yàn)檫`法申報(bào)護(hù)理報(bào)酬而受到行政處罰的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)就達(dá)150家以上。

上述這些問(wèn)題給日本的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)帶來(lái)了較大的影響，但是總體上說(shuō)日本的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作還是比較符合規(guī)范的，尤其是民間養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為緩解日本老齡化社會(huì)的安定與發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。

六、日本城市民間養(yǎng)老服務(wù)的啟示

綜上所述，日本政府為解決養(yǎng)老問(wèn)題在行政改革方面、財(cái)政政策方面做了大量的工作，促進(jìn)了社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)的形成與發(fā)展。對(duì)老齡化層度不斷提升的中國(guó)來(lái)說(shuō)，我們至少有以下幾個(gè)方面可以從日本的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)中得到啟示。

（一）不斷完善養(yǎng)老服務(wù)法規(guī)與制度

日本政府早在1951年就制定了《社會(huì)福祉事業(yè)法》，2000年時(shí)更名為《社會(huì)福祉法》，是日本社會(huì)福利方面的具有指導(dǎo)意義的重要法律。而在1963年時(shí)專為老年人制定了《老人福祉法》，這部法律是保全日本老人福祉的根本性的文本。其他還有《社會(huì)福祉法施行令》（1958年制定）、《有關(guān)高齡者醫(yī)療保障的法律》（1982年制定）、《護(hù)理保險(xiǎn)法》（1997年制定）等。此外還有不少與社會(huì)福祉相關(guān)的法律以及相關(guān)的政策與制度，形成了一系列便于執(zhí)行的制度，以便應(yīng)用于實(shí)際的操作。我國(guó)雖然有《關(guān)于在全國(guó)建立城市居民最低生活保障制度的通知》、《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》以及《企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理規(guī)定》等制度與法規(guī)，從依法養(yǎng)老服務(wù)的精細(xì)化、可操作的角度來(lái)講，還有很多的工作要做。

（二）加強(qiáng)各級(jí)政府與民間組織的相互協(xié)調(diào)

日本在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)問(wèn)題上，國(guó)家與地方政府乃至于基層以及行政機(jī)構(gòu)之間，有著較為密切的相互聯(lián)動(dòng)和密切的協(xié)調(diào)關(guān)系，如養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)過(guò)程中財(cái)政支出的協(xié)調(diào)分擔(dān)就顯示了這種相互之間的關(guān)系。國(guó)家及地方政府各司其職，承擔(dān)起各自必須承擔(dān)的責(zé)任，同時(shí)推動(dòng)社會(huì)力量參與養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)工作，使之成為一種產(chǎn)業(yè)，以此來(lái)完善老齡化社會(huì)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系。同時(shí)，也要注意防止部分事業(yè)者以提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)為名騙取錢財(cái)?shù)默F(xiàn)象，真正做到“老有所養(yǎng)”。

（三）實(shí)行養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的金融化衍生

日本的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的社會(huì)化介入是從簡(jiǎn)易生民保險(xiǎn)民營(yíng)化開始的，這也是日本郵政民營(yíng)化改革的一個(gè)環(huán)節(jié)。簡(jiǎn)易保險(xiǎn)的宗旨就是為一般庶民加入小額保險(xiǎn)成為可能，而這種郵政簡(jiǎn)易保險(xiǎn)金融制度的民營(yíng)化，并可用于養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的支付手段，為社會(huì)低收入階層老人的享受養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的理想成為了可能。

（四）加速形成養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)業(yè)

在2000年《護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施以后，民間護(hù)理保險(xiǎn)開始介入養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)事業(yè)。由國(guó)家及地方政府提供資金，使護(hù)理服務(wù)事業(yè)成為產(chǎn)業(yè)，并以此吸引更多的人參與到養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)這一行業(yè)中來(lái)。另一方面，在上個(gè)世紀(jì)90年代起，日本開設(shè)了大量社會(huì)福祉專門學(xué)校，大量培養(yǎng)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人才，上文中也指出不少機(jī)構(gòu)還開設(shè)培訓(xùn)班等培養(yǎng)和訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)人才，使受訓(xùn)人員能很快地掌握護(hù)理服務(wù)技能，以至于能參與創(chuàng)業(yè)，開設(shè)相關(guān)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)事務(wù)所，快速形成養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。同時(shí)，適當(dāng)加大養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的投入，保證該產(chǎn)業(yè)能有一定的贏利，提高收入與員工待遇，這樣，老齡社會(huì)的安定向上、老人們能有尊嚴(yán)生活的理想就能成為現(xiàn)實(shí)。

責(zé)任編輯：王縉