同是糖尿病，為啥用藥不一樣

石晨陽

小王今年23歲，大學剛畢業已經找到心儀的工作，前幾天的入職體檢發現血糖有點高，想到隔壁胖叔是個20多年糖尿病的“老糖”，可以向他討點經驗。胖叔熱心地給小王推薦了自己最近在用的降糖藥達格列凈，胖叔說這種降糖藥不僅可以降血糖還有心腎保護作用，小王聽完覺得不錯，也買了達格列凈自行吃藥降血糖，又從網上看到糖尿病患者要“少食多動”，便開始控制飲食，并到健身房開始鍛煉，不曾想，半個月后，小王因為酮癥酸中毒進了醫院急診……

分型不同，用藥不同

糖尿病一般分為4種類型——1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病，不同類型的糖尿病，在藥物選擇上會有所不同。在我們發現血糖高的時候，要先到醫院明確自己是哪種類型的糖尿病，再由專科醫生給出治療方案。上面案例中的小王因為酮癥酸中毒進了醫院后，轉到內分泌科進行了系統的治療，明確了自己是1型糖尿病。對于像小王這種胰島功能絕對缺乏的1型糖尿病患者，是推薦終身使用胰島素替代治療的，自行選擇口服降糖藥治療可能會導致嚴重的不良反應。

體型不同，用藥不同

2型糖尿病是目前最常見的糖尿病類型，占所有糖尿病人群的90%以上。在我國糖尿病患者中，超重比例為41%左右，肥胖比例為24.3%，腹型肥胖患者更是高達45.4%。上面案例中的胖叔就屬于超重的2型糖尿病患者。對于超重或肥胖的2型糖尿病患者，可以優先考慮能夠減輕體重或不增加體重的降糖藥物，如二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1受體激動劑）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2抑制劑）等。

合并疾病不同，用藥不同

糖尿病患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、腎臟疾病等，現在糖尿病的治療藥物種類繁多，患者的合并疾病也是我們選擇降糖藥物的關鍵考慮點之一。在我國，在沒有禁忌或不耐受的情況下，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的首選治療藥物；對于合并冠心病或有心血管疾病高風險的患者，推薦在二甲雙胍的基礎上加用對心血管有保護作用的降糖藥物，如GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑；對于有糖尿病腎病或心力衰竭的患者，推薦在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。

血糖不同，用藥不同

都是糖尿病，怎么有的人只吃一種降糖藥，有的人吃幾種降糖藥，有的人需要打胰島素，甚至有的人吃藥打胰島素都需要。這是因為，每個人的血糖情況不一樣，用藥方案自然也不一樣。2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的延長，血糖有增高的趨勢，我們的治療強度也應隨之加強。如在生活方式干預和單藥治療血糖不達標時，應啟動二聯治療，即使用兩種降糖藥物進行治療，如果二聯治療仍不達標，應啟用三聯治療。那么對于2型糖尿病患者，什么時候應該啟用胰島素治療呢？當生活方式的干預和口服降糖藥的聯合治療仍不能使血糖達標時，或使用口服藥有禁忌時，就需要使用胰島素。另一種需要起始就使用胰島素治療的情況是，當診斷時血糖就很高而且伴有高血糖的癥狀時，需要實施短期的胰島素強化治療，等血糖控制平穩后，可以根據自身情況調整藥物。要注意的是，所有藥物的使用應結合自身情況綜合考慮，不要憑感覺用藥，請醫生評估后再用藥才是正確的做法。

血糖控制和病情監測答疑

除了藥物選擇，不少糖尿病患者在血糖控制目標和病情監測方面也有疑惑，下面一一做出解答。

1.糖尿病患者怎么確定血糖控制目標？

對于大多數非妊娠的2型糖尿病患者來說，比較合理而且理想的糖化血紅蛋白控制目標為小于7%，空腹血糖控制在4.4～7mmol/L，非空腹血糖控制在10mmol/L以內。對于年紀輕、病程短、無合并疾病的患者來說應較上述指標控制得更嚴格，盡量達到非糖尿病的標準。對于年紀大、基礎狀態較差的患者則可以將控制目標適當放寬。

2.居家怎么監測血糖？

很多患者在住院調整血糖期間每天要監測4～7次血糖，那么出院后也需要每天監測這么多次血糖嗎？一般來說，血糖監測的頻率取決于糖尿病治療的目標和病情。血糖控制較差時，是需要每天監測4～7次血糖的，直到血糖控制穩定為止。如果是處于穩定達標期，每周只需監測1～2天，在監測日測4～7次血糖即可。一般我們血糖監測的時機為餐前血糖、餐后2小時血糖和睡前血糖。但如果一段時間內空腹血糖總是高或者總感覺夜間有低血糖，還應監測凌晨3點左右的血糖，如果存在夜間低血糖，要及時到醫院調整降糖方案或劑量。

3.糖尿病患者只監測血糖就夠了嗎？

當然不是。很多糖尿病患者都屬于“三高”人群，現在隨著對疾病發展的認識，已經將“三高”更新為“五高”，即高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸和高體重（超重或肥胖）。因此，糖尿病患者的日常監測就不僅僅局限于只對血糖的監測，對于合并其他慢性疾病的患者，相關指標的監測也很重要。對于合并高血壓的患者，建議每日監測，如果血壓高于目標值，要及時在醫生指導下調整降壓藥物。血脂監測不只包括我們熟知的膽固醇和甘油三酯，還包括高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，但是血脂的相關監測不像血糖、血壓可以在家自行監測，而是要到醫療機構通過抽取前臂的靜脈血進行監測，注意抽血測血脂時要空腹。對于糖尿病患者來說，即使血脂正常，也建議每3～6個月復查1次。同樣，尿酸的監測也是要通過靜脈血，對于尿酸高，特別是已經發過痛風的患者，要積極進行降尿酸治療。

此外，很多2型糖尿病患者都合并超重或肥胖，我們可以通過一些簡單的方式來計算自己的標準體重，從而制定好自己的減肥目標。方式一：可通過計算得出標準體重，標準體重（公斤）=身高（厘米）-105，如果小于標準體重20%，判定為消瘦；如果較標準體重上下浮動10%以內，判定為理想體重；如果大于標準體重20%，則判定為肥胖。方式二：通過體重指數（BMI）來判斷是否超重，體重指數（BMI）=體重（公斤）/身高的平方（身高的單位為米），如果得數小于18.5，判定為消瘦；如果在18.5～23.9之間，判定為正常；如果在24～27.9之間，判定為超重；如果大于等于28，則判定為肥胖。方式三：腰圍評價，這是判定是否為腹型肥胖的簡單方法，即男性腰圍大于90厘米，女性腰圍大于80厘米，就屬于腹型肥胖。有的患者雖然以上兩種測量方式均顯示體重為正常，但如果腰圍超過標準，判定為腹型肥胖，也是要引起重視的。