重型顱腦損傷術中急性腦膨出的發生原因及處理

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及處理措施。 方法 回顧性分析2005年4月至2012年3月收治的重型顱腦損傷開顱術中出現急性腦膨出的31例患者臨床診治情況。 結果 發生急性腦膨出的原因主要有遲發性顱內血腫21例，彌散性腦腫脹8例，合并休克、呼吸困難和術中低血壓導致腦血流低灌注、腦組織缺血缺氧2例；31例患者中，死亡17例（54.8%），存活者按GOS預后評分，恢復良好4例（12.9%），中殘3例（97%），重殘5例（16.1%），植物生存2例（6.5%）。 結論 明確重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的發生原因，并盡早采取針對性措施進行處理，可以最大程度提高存活率及生存質量。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；急性腦膨出；術中

文章編號： 1003-1383（2013）02-0202-02

中圖分類號： R651.1+1 文獻標識碼： A

doi： 10.3969/j.issn.1003-1383.2013.02.017

急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱術中常出現的難以處理的棘手問題，一旦發生即可造成腦組織缺血缺氧、壞死的進一步加重，致死率和致殘率很高，預后極差，因此如何有效控制以提高生存率及生存質量，是神經外科醫師面臨的重要課題。本文回顧性分析2005年4月至2012年3月收治的重型顱腦損傷開顱術中出現急性腦膨出31例患者的臨床診治情況，以探討其病因及防治措施，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組31例，男20例，女11例，年齡17～71歲，平均38.4歲。致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷和打擊傷各4例；加速傷7例，減 速傷21例，旋轉傷3例。受傷至入院時間30 min～ 5 h，平均3.5 h。單側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散 大8例，無瞳孔散大7例。格拉斯哥昏迷評分（GCS） 3～5分21例，6～8分10例。合并有肢體骨折6例。

2.影像學檢查 本組31例患者術前均接受頭顱CT掃描檢查，均有不同程度顱內血腫及中線結構移位，其中移位1.0 cm以下者7例，1.0～2.0 cm者21例，2.0 cm以上者3例；血腫量40～110 ml，平均65 ml。基底池、側裂池明顯受壓變窄或閉塞16例，CT顯示合并有顱骨骨折者19例，單純硬膜外血腫2例，單純硬膜下血腫5例，硬膜外血腫合并腦挫裂傷3例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷15例，腦挫裂傷并腦內血腫6例。

3.治療方法 術前常規吸氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，合并腦疝或中線移位明顯者，予快速靜脈滴注20%甘露醇、速尿脫水降顱內壓，積極糾正休克，及時行急診開顱手術。采取標準外傷大骨瓣開顱術，切口自顴弓上耳屏前1 cm，向后跨越耳部延伸至頂部中線旁，前至額部發際內，顱骨鉆孔后挑開硬腦膜釋放硬膜外、下血腫減壓，骨窗大小為（10～12）cm×（12～14）cm，常規咬除蝶骨嵴及顳骨，盡量暴露出中顱窩底和部分前顱窩底。清除血腫及挫傷失活壞死腦組織。探查術側腦內及鄰近部位并徹底清除血腫，如為對側血腫則行對側標準外傷大骨瓣開顱。如未發現遲發性血腫或血腫清除后腦膨出仍未消除者，在徹底清除碎裂失活腦組織的同時，在麻醉師密切配合下采取控制血壓、靜脈推注甘露醇、過度換氣等措施。必要時行雙側大骨瓣減壓，切除腦膨出組織進行內減壓是最后選擇。術中均應盡可能探明腦膨出原因，避免強行關顱。術后常規控制感染、降顱內壓、營養神經、亞低溫治療以及預防上消化道出血等。

4.療效判定 根據格拉斯哥預后評分法（GOS）評定。恢復良好（5分）：恢復正常生活，但有輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：殘疾，但可以獨立生活，可在保護下工作；重度殘疾（3分）： 殘疾但意識清醒，日常生活需人照料；植物生存（2分）：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；死亡（1分）。

結 果

術中發生急性腦膨出原因：遲發性顱內血腫21例，其中同側硬膜外或硬膜下血腫6例，同側腦內血腫3例，對側硬膜外血腫或硬膜下血腫10例，對側腦內血腫2例；彌散性腦腫脹8例；合并休克、呼吸困難和術中低血壓導致腦血流低灌注、腦組織缺血缺氧2例。本組31例中死亡17例（54.8%），存活