宮頸殘端病變15例臨床分析

【關鍵詞】 子宮次全切除術；宮頸殘端切除；臨床分析

文章編號： 1003-1383（2013）02-0252-03

中圖分類號： R713.4+4 文獻標識碼： B

doi： 10.3969/j.issn.1003-1383.2013.02.044

子宮次全切除術是婦科常見術式，因宮頸殘端病變或因其他腫瘤需行宮頸殘端切除者，臨床上卻較少見， 處理也較困難。1998年3月～2012年7月我院收治因某種原因需行宮頸殘端切除術患者15例，現就其臨床資料進行回顧性分析，旨在探討子宮次全切除術的指征、宮頸殘端切除的難點和手術技巧。

資料與方法

1.一般資料 我院1998年3月～2012年7月收治子宮次全切除術后需行宮頸殘端切除的患者15例，年齡38～72歲，平均46歲。15例中4例在我院行子宮次全切除術，術前診斷多發性子宮肌瘤2例，單發肌瘤2例，術后病理診斷子宮肉瘤2例，子宮平滑肌瘤合并內膜癌1例，1例于子宮次全切除術后3年宮頸殘端肌瘤復發。11例患者系外院行子宮次全切除術，術前診斷為多發性子宮肌瘤5例，單發肌瘤4例，子宮腺肌病1例，功血1例。其中宮頸殘端肌瘤復發5例（距前次手術時間最短1年，最長9年），宮頸殘端癌2例分別于術后1年及20年出現癥狀；1例宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級術后1年出現癥狀；1例于術后8個月出現腹痛，經會診既往子宮次全切除病理切片，診斷為子宮平滑肌瘤合并內膜癌；1例宮頸殘端子宮內膜異位癥于術后兩年出現癥狀；1例因卵巢腫瘤手術需要切除雙側附件同時切除宮頸殘端。

2.臨床表現及診斷 宮頸殘端肌瘤主要表現為壓迫癥狀。其中6例患者均有不同程度的尿頻、腰腹脹、肛門墜脹的癥狀，婦檢在宮頸殘端上部觸及實性腫塊、活動差，與宮頸相連，B超檢查見宮頸殘端相連實性腫塊。3例為宮頸殘端癌及宮頸上皮內瘤變患者，主要癥狀是接觸性出血及陰道流液，婦檢宮頸呈不同程度糜爛，觸之出血，宮頸細胞學檢查及宮頸活檢確診為宮頸癌及宮頸上皮內瘤變。1例為宮頸子宮內膜異位癥，主要是周期性下腹脹痛，婦檢宮頸肥大，可見紫藍色囊腫，質硬，雙側主骶韌帶增粗，觸及觸痛結節。2例子宮內膜癌均為術后病理診斷，其中1例拒絕二次手術，術后7個月盆腔巨大包塊，另1例子宮內膜癌術后8個月腹痛、盆塊，會診病理片發現內膜癌。1例因老齡、卵巢腫瘤需要切除宮頸殘端。

3.治療方法 6例宮頸殘端肌瘤行宮頸殘端切 除及肌瘤切除術；1例宮頸不典型增生和1例卵巢

腫瘤者因患者老齡，宮頸殘端切除同時切除雙側附件；1例宮頸子宮內膜異位癥行宮頸殘端切除同時切除雙側附件；2例子宮肉瘤行宮頸殘端切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術；1例宮頸殘端癌和2例子宮內膜癌行廣泛宮頸殘端切除術+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，另1例宮頸殘端癌因宮頸癌腫塊大，先予TP新輔助化療兩個療程再行廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術，術后輔助放化療。

結 果

15例中輸尿管損傷及膀胱損傷各1例，均于術中發現及時修補，輸尿管損傷予放置J管1個月，膀胱損傷予留置尿管1周，術后愈合好。15例患者均順利出院，術前與術后診斷符合。

討 論

1.關于子宮次全切除的問題 子宮次全切除術因保留了宮頸，對盆底結構干擾小，受廣大年輕患者的青睞，同時從治療的個體化出發，可適當放寬子宮次全切除術指征[2]，但術后仍有發生宮頸殘端病變需再次手術可能，故選擇子宮次全切除術需慎重。 宮頸殘端肌瘤臨床上較少見，其發生率很難統計，林忠乙[2]及趙菊芬等[3]報道，宮頸殘端肌瘤的發生率分別為0.23%及0.21%，本文15例中，6例發生宮頸殘端肌瘤，該6例發病時間距前次手術時間1～9年，原因可能是患者卵巢分泌雌孕激素的功能仍活躍，自身存在肌瘤生長的高危因素或行子宮次全切除時宮頸殘存小肌瘤結節未發現，肌瘤繼續發生、發展。1例為子宮腺肌病子宮次全切除術后宮頸殘端子宮內膜內異癥，由于子宮內膜異位癥病灶易種植子宮下段、直腸凹及骶韌帶，保留宮頸易殘留病灶，術后易復發。宮頸殘端癌分為兩類，一類為隱性殘端癌，為子宮次全切除術前已存在的癌，但未能發現，術后1～2年內發現；另一類是真性殘端癌，指行子宮次全切除術時宮頸正常，術后多年經過癌前病變、原位癌階段發展為浸潤癌，一般以2年為界[4]。本文2例宮頸殘端癌中1例為真性殘端癌，1例為隱性殘端癌，可能在行子宮次全切除時宮頸已經癌變。子宮肉瘤缺乏特異性癥狀和體征，術前診斷較為困難，常需術中冰凍切片及術后石蠟病理檢查才能明確診斷，本文2例患者術后病理確診肉瘤后行二次手術。2例子宮內膜癌患者追問病史，術前都有月經紊亂，未行診刮術，均為術后病理確診。總結以上病例的經驗教訓，我們有以下幾點建議：①40歲以上、多發性子宮肌瘤、子宮腺肌病、無隨訪條件患者需切除子宮時，選擇保留宮頸時應慎重。②術前常規宮頸防癌檢查，排除宮頸癌前病變及宮頸惡性腫瘤，避免隱性殘端癌，次全切除術后定期防癌檢查，積極治療宮頸糜爛及癌前病變，防止宮頸殘端真性癌的發生。③有陰道不正常出血及肌瘤生長速度迅速者，術前行診刮排除子宮內膜癌及子宮肉瘤，術中仔細剖視大體標本，懷疑有惡性腫瘤可能，術中送快速冰凍病理檢查，盡可能避免二次手術。④多發性子宮肌瘤切除宮體時切口不宜過高，同時應仔細檢查殘端，防止小肌瘤殘存。

2.宮頸殘端切除手術的難點及技巧 子宮體切除術后盆腔結構發生了變化，首先是宮頸殘端與周圍組織緊密粘連、瘢痕形成，附件、膀胱及直腸黏附于盆底及宮頸殘端，導致盆底形成廣泛粘連，封閉盆腔。其次，前次手術的分離、結扎，加上宮頸殘端腫瘤的生長，子宮動脈下行支變異及輸尿管解剖位置發生改變，增加了再次手術的難度。如何防止宮頸鄰近器官如膀胱、直腸及輸尿管損傷是該手術的難點，而防止輸尿管損傷尤其關鍵，應貫穿整個手術的始終。一般子宮次全切除術不涉及直腸腹膜反折，闊韌帶后葉及宮頸后部漿膜保留位置較高，打開宮頸殘端頂見前次手術腹膜化的腹膜時偏宮頸后方，向前分離膀胱，這樣既避免了損傷膀胱，也不易損傷直腸。我們的經驗是：①先探查輸尿管的走行，如宮頸殘端腫瘤部位較深或較大，導致輸尿管移位或術野暴露不夠，可切開肌瘤包膜緊貼腫瘤將肌瘤剔除，遇到肌瘤表面管狀物不要輕易切斷，分清輸尿管位置及充分暴露盆底組織，分離切斷宮旁組織、子宮動脈下行支及主骶韌帶時，應緊貼宮頸分次鉗夾、切斷、縫扎。②在宮頸殘端頂上如粘連解剖位置不清，打開膀胱腹膜困難時，可經陰道上推宮頸直視，同時經尿道美蘭稀釋液充盈膀胱暴露膀胱附著處，打開前次手術腹膜縫合處，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙下推膀胱。本文1例因分離膀胱宮頸間隙時界限不清，損傷了膀胱。③對于行廣泛宮頸切除術者，需打開側腹膜，在骨盆入口處從上往下游離輸尿管至入膀胱處，便于充分切除主韌帶和陰道旁組織，避免損傷輸尿管，如盆腔粘連，輸尿管解剖位置不清，術前可在膀胱鏡下放置輸尿管支架作為術中指示輸尿管走行，防止輸尿管損傷。本文1例因粘連，分離輸尿管不充分，在切除主韌帶時切斷一側輸尿管。

參考文獻

[1] 鄭建華，蔡麗瑛.全子宮、次全子宮、筋膜內子宮切除術的特點及適應證[J].實用婦產科雜志，2007，23（12）：716717.

[2] 林忠乙.子宮頸殘端平滑肌瘤6例報告[J].中華婦產科雜志，1998，3（2）：115.

[3] 趙菊芬，夏永蓮.宮頸殘端平滑肌瘤4例分析[J].西南國防醫藥，2005，15（2）：194.

[4] 于麗波，王 晶，韓毅敏.宮頸殘端癌36例臨床分析[J].現代腫瘤醫學，2008，16（9）：16041605.

（收稿日期：2012-10-25 修回日期：2013-01-20）

（編輯：崔群飛）