空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Jones骨折療效觀察

【關(guān)鍵詞】 骨折；第五跖骨干骺端；空心螺釘

文章編號： 1003-1383（2013）02-0258-02

中圖分類號： R687.3 文獻標識碼： B

doi： 10.3969/j.issn.1003-1383.2013.02.048

Jones骨折是指第五跖骨骨干的近端在干骺端附近的急性骨折，最初由Jones用來描述由于內(nèi)收力矩和軸向負荷作用跖屈位足部而造成的第五跖骨基底部骨折而得名，是急診最常見的足部骨折之一。其受傷機制多由踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻暴力所致，常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶伴隨出現(xiàn)，也可伴發(fā)于外踝尖部撕脫骨折[1]。我院從2010年1月至2011年1月，所有15例Jones骨折患者均采用切開復位雙皮質(zhì)螺釘固定，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組15例，男10例，女5例；年齡22～45歲，平均33.5歲。損傷原因：墜落傷、扭傷12例，運動損傷3例。15例均為新鮮骨折，手術(shù)時間為傷后2～3 d。

2.治療方法 采用腰麻或局麻，患者仰臥透視床，于第五跖骨基底部取3 cm手術(shù)切口，暴露骨折端，予骨折解剖復位。使用直徑4.0 mm空心螺釘（美國通用公司BOLD空心加壓螺釘）引導針從跖筋膜和腓骨短肌肌腱間穿入第五跖骨基底。空心鉆鉆入，后使用直徑4.0 mm空心加壓松質(zhì)骨鈦螺釘固定，使用雙皮質(zhì)螺釘固定。術(shù)中C臂X線機下透視足部前后位、側(cè)位、斜位片。螺釘固定好后，去除引導針。C臂X線機下透視證實復位固定良好后，逐層縫合切口。手術(shù)時間平均30分鐘，出血約15 ml。

3.術(shù)后處理 患者術(shù)后在可承受范圍內(nèi)部分負重。術(shù)后4周內(nèi)扶拐。4周后影像學檢查，骨折無移位則棄拐完全負重。如果骨折間隙增寬或螺釘松動，則推遲2周再完全負重。12周后患者進行跑步以及身體接觸類體育活動。

結(jié) 果

所有患者每次隨訪時拍攝足正、斜位X線片。每2～3周隨訪一次直至骨折愈合。骨折愈合標準為骨折線消失，3/4皮質(zhì)的骨小梁生長。15例患者采用雙皮質(zhì)固定，愈合時間4～10周。患者術(shù)后隨訪8～12個月。根據(jù)美國足踝矯形協(xié)會的評分標準[2]進行評估，15例患者評分為80～100分，平均96分，優(yōu)13例，良2，優(yōu)良率達100%，療效滿意。所有患者無靜息痛，活動時無疼痛。術(shù)后18～32周取出內(nèi)固定。無再骨折。

討 論

第五跖骨近端結(jié)節(jié)為腓骨短肌肌腱附著處。骨干遠1/3有生理曲度，并且跖背側(cè)皮質(zhì)較內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)薄，因而干骺端處的骨內(nèi)血供相當差，這可能與延遲愈合有關(guān)[3]。手術(shù)治療能加快康復，減少不愈合、延遲愈合以及再骨折發(fā)生率，Jones骨折的總體實際愈合率為72%～93%。因此，有學者認為即使無移位骨折，亦應(yīng)早期手術(shù)治療，當然這仍充滿爭議。然而，對于移位大于2 mm的或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)該采取手術(shù)治療，且解剖復位非常重要。第五跖骨骨折的解剖復位和確切內(nèi)固定是維持足部正常形態(tài)、恢復足弓功能的關(guān)鍵[4]。

目前，最常使用的固定方式是采用髓內(nèi)螺釘固定，但具有并發(fā)癥如再骨折、螺釘移位等。關(guān)于髓內(nèi)固定的生物力學相關(guān)問題，Gross and Bunch[5]發(fā)現(xiàn)第五跖骨骨皮質(zhì)在5個跖骨中最薄。一些學者建議使用更長、更大直徑的髓內(nèi)螺釘固定增加拉力。然而，這種螺釘并不能更好匹配骨干曲度，并且需要更大的鉆孔，有導致骨折端分離風險。目前有關(guān)雙側(cè)皮質(zhì)固定的生物力學研究顯示雙皮質(zhì)螺釘固定效果良好，雙皮質(zhì)固定可獲得斷端加壓。Wright等[6]報道6例髓內(nèi)螺釘固定的運動員骨折患者，盡管運動前的影像學以及臨床評估均認為骨折端已愈合，但仍發(fā)生了再骨折。他們建議使用更大直徑的螺釘固 定運動員骨折患者，并且延長支具、矯形器等固定時

間，同時使用另一種影像評估方式確定骨折愈合，用

雙皮質(zhì)固定后，患者于治療期間或恢復正常活動期間均無再骨折發(fā)生，建議患者12周以前避免正常體育運動。在我們治療的病例中，骨折術(shù)后無移位，說明雙皮質(zhì)螺釘固定能夠提供持續(xù)斷端加壓，并促進骨折愈合。我們對所有病例骨折間隙術(shù)后均能控制在2 mm內(nèi)。雙皮質(zhì)固定維持骨折斷端壓力，可能會減少骨折愈合時間。本組病例骨折愈合時間為4～10周，較文獻報道時間短。

雙皮質(zhì)螺釘固定能提供更好的穩(wěn)定性，可以增強把持力[7]，提供更好的彈性模量。我們建議可以更傾斜固定螺釘，更適應(yīng)髓腔。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折粉碎，可以進一步擴大切口切開復位固定。螺釘固定更遠、更靠外，損傷腓骨肌腱可能性更小。Vertullo等[8]認為使用髓內(nèi)螺釘固定骨折端不防旋，最好的內(nèi)固定裝置應(yīng)當能夠抵抗扭轉(zhuǎn)暴力、張力、彎曲力等。我們相信雙側(cè)皮質(zhì)螺釘固定可達到這個標準，認為應(yīng)用雙皮質(zhì)螺釘固定移位的Jones骨折簡易、可靠、安全。

參考文獻

[1] 袁 鋒，李 兵，俞光榮，等.第五跖骨骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（8）：689692.

[2] Niki H，Aoki H，Inokuchi S，et al.Development and reliability of astandardratingsystem for outcome measurement of foot and ankle disorders I：development of standard rating system[J].J Orthop Sci，2005，10（5）：457465.

[3] Smith JW，Arnoczky SP，Hersh A.The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal： implications for proximal fracture healing[J].Foot Ankle，1992 MarApr；13（3）：143152.

[4] 劉欣偉，付青格，王攀峰，等.記憶合金弓齒釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底部骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（1）：5354.

[5] Gross TS，Bunch RP.Amechanical model of metatarsal stress fracture during distance running[J].Am J Sports Med，1989，17（5）：669674.

[6] Wright RW，F(xiàn)ischer DA，Shively RA，et al.Refracture of proximal fifth metatarsal （Jones） fracture after intramedullary screw fixation in athletes[J].Am J Sports Med.2000，28（5）：732736.

[7] 朱 輝，祝曉忠.經(jīng)皮螺釘治療第五跖骨基底部撕脫骨折的臨床分析[J].同濟大學學報：醫(yī)學版，2011，32（3）：8587.

[8] Vertullo CJ，Glisson RR，Nunley JA.Torsional strains in the proximal fifth metatarsal：implications for Jones and stress fracture？management[J].Foot Ankle Int，2004，25（9）：650656.

（收稿日期：2012-09-26 修回日期：2013-03-19）

（編輯：梁明佩）