頭胸導聯心電圖在急性冠脈綜合征右冠病變診斷價值的研究

【摘 要】目的：探討頭胸導聯心電圖在急性冠脈綜合征右冠狀動脈病變的定位診斷價值。方法：首先對初診為急性冠脈綜合征右冠病變者，同步記錄常規導聯心電圖和頭胸導聯心電圖各一份，由兩位不知情的資深電生理醫生進行分析診斷，然后經冠狀動脈造影確診右冠狀動脈病變。由觀察者將兩種體表心電圖的診斷結果與冠脈造影的結果相對照，分別計算出兩種導聯系統對急性右冠狀動脈病變心電圖診斷的準確率和假陽性率，并作χ2檢驗進行比較。結果：本實驗右冠狀動脈病變患者48例。常規導聯心電圖對右冠狀動脈病變的診斷準確率常規導聯為89.6％(43/48)，假陽性率為25％（4/16）；而頭胸導聯心電圖的診斷準確率為97.9％（47/48）、假陽性率為6.3％（1/16）。頭胸導聯診斷急性右冠病變的準確率高于常規導聯，且有統計學差異（P<0.05）；假陽性率低于常規導聯，且有統計學差異（P<0.05）。結論：在對右冠狀動脈病變的定位診斷方面，頭胸導聯以其較高的準確率及較低的假陽性率而優于常規導聯。

【關鍵詞】頭胸導聯；常規導聯；心電描記術；急性冠脈綜合癥；右冠病變

右冠狀動脈病變患者的臨床表現譜相當寬，從無癥狀心肌缺血、心絞痛到心肌梗死其表現迥異。右冠狀動脈供血區是右室、室間隔后1/3、左室下壁和后壁，故右冠狀動脈病變可引起雙側心室心肌缺血的危險，甚至引起下壁、右室和正后壁心肌梗死。急性冠脈綜合癥右冠病變在心電圖主要表現為II、III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ缺血、損傷及壞死性改變。本研究旨在觀察頭胸導聯心電圖在急性冠脈綜合癥右冠狀動脈病變定位診斷中的價值，以指導臨床對右冠狀動脈病變的早期診斷和治療。

1.資料與方法

1.1一般資料

連續性選取鄆城縣人民醫院2006年1月至2012年2月住院期間初診為急性冠脈綜合癥右冠病變64例，臨床特點分別表現為心肌梗死組及心絞痛， 其中心肌梗死28例，男20例，女8例，平均年齡(57.39±12.80)歲；心絞痛組36例，男24例，女12例，平均年齡(60.90±7.76)歲。同步記錄常規導聯心電圖和頭胸導聯心電圖各一份，經冠狀動脈造影檢查排除雙支病變、三支病變、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術后引起的心電圖改變。確診為右冠狀動脈單支病變且資料完整的病例48例，進行回顧性分析。分別比較兩組心電圖出現病理性Q波、ST段弓背狀抬高伴T波倒置或高尖、ST段壓低、T波地平或倒置情況。

1．2方法

初診為右冠狀動脈病變患者分別同步記錄常規及頭胸導聯心電圖各1份。頭胸導聯心電圖由ML2000系列全同步24道比較心電圖儀進行記錄，右前額部設頭電極與地電極作為全身電位的參比點，HV1～HV9的位置同常規導聯心電圖的V1～V9；HV3R～HV8R的位置同常規導聯心電圖的V3R～V8R；另有9個頭胸心電系統所獨有的導聯：第一肋間隙平面AL3（左腋前線）和AR3（右腋前線）；第三肋間隙平面CL2（左鎖骨中線）、CL4（左腋中線）、CL6（左肩胛下角線）；臍平面HL3（左腋前線）、HO（前正中線旁）、HR3（右腋前線）、HR7（后正中線旁）。

1．3診斷標準

頭胸導聯與常規導聯系統對右冠狀動脈病變的心電圖診斷標準一致. 頭胸導聯系統的HL3，HR3，HO導聯、常規導聯系統的Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯，記錄的心電圖出現病理性Q波、ST段弓背狀抬高伴T波倒置或高尖、ST段壓低、T波地平或倒置。

1．4分析比較

觀察者匯齊所有心電圖資料后，將常規及頭胸導聯記錄的右冠病變患者心電圖交由兩位有經驗的電生理醫生同時進行分析。 根據右冠病變的心電圖診斷標準，判讀常規導聯系統（Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯V7-9導聯）及頭胸導聯系統（HL3，HR3，HO導聯HV7-9導聯）記錄的心電圖，并作出心電圖診斷。分別統計頭胸導聯心電圖和常規導聯心電圖診斷為右冠病變和正常的例數，再由觀察者將此與冠脈造影結果相比較。

1.5統計學處理

計算常規Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯及其V7-9導聯與對應頭胸導聯心電圖右冠病變的準確率和假性改變的出現率，并采用SPSS 13. 0統計軟件對兩者之間的差異進行配對χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

由冠狀動脈造影確診的急性冠脈綜合癥右冠病變48例中，常規下壁、后壁導聯（Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9）和頭胸導聯（HL3，HR3，HO，HV7-9）心電圖都記錄到明顯的病理性Q波、ST段弓背狀抬高伴T波倒置或高尖、ST段壓低、T波地平或倒置改變；心電圖診斷準確率，常規導聯為89.6％(43/48)，頭胸導聯為97.9％（47/48）。后者的準確率高于前者，經配對χ2檢驗，兩者有統計學差（P<0.05）。冠狀動脈造影正常的16例中，常規下壁及后壁導聯（主要是Ⅲ，aVF，V7-9）均為寬或深Q波的假性改變，而頭胸導聯記錄到主波向上的rs、RS或qRS波，僅1例冠脈造影正常；被誤診為急性冠脈綜合癥右冠病變的假陽性率，常規導聯為25％（4/16），頭胸導聯為6.3％（1/16），經配對χ2檢驗，兩者有統計學差異（P<0.05）。

3.討論

右冠狀動脈病變常引起下壁、后壁及右室改變，主要依靠常規下壁、后壁及右室導聯II、 III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ的心電圖改變進行定位診斷，但常規導聯常無法判斷III和aVFV7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ導聯異常寬/深Q波的臨床價值。 頭胸導聯心電圖作為國內新興的體表心電圖技術［1］，在體表心電圖方面相對于常規導聯的優勢已逐漸為人們所注意，但其在右冠狀動脈病變定位診斷中的價值目前尚無報道。

急性冠脈綜合癥右冠病變常規導聯心電圖的特征性改變主要反映在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9導聯上，但III和aVF導聯對病理性Q波的反映程度較之II導聯更為顯著［2］。 我們發現，Ⅲ、aVF和 V7-9導聯心電圖的假性改變使常規導聯對某些急性下壁、后壁病變的定位診斷出現困難。

頭胸導聯在急性下壁、后壁病變定位診斷上相對于常規導聯的優勢，在于它可以排除心電圖假性改變，使正常與異常的心電表達具有明顯的區別。因為，首先頭胸導聯的參比點優于常規導聯。 位于接近零電位的頭胸導聯參比點（右前額）［3］，降低了對測試點信號的干擾，有利于測試點對心電活動的準確表達。 而肢體導聯（Ⅲ，aVF）的測試點在左下肢，參比電極分別位于左上肢和撤去了左上肢的中心電站。左上肢電位可能高于左下肢，中心電站電位仍高于右上肢、右下肢、右胸等部位的電位，并非理論上的零值［4］，致使正常本應正立的心電圖主波出現了低平、雙向甚至倒置的假性改變。其次，頭胸導聯學說認為，環繞臍平面一周的心電位場呈P-QRS-T波一致向外的擬球狀面分布，臍平面的3個導聯只在下壁、膈面出現病理性改變時才能記錄到寬/深Q波；而常規心電理論認為，肢體導聯心電圖是額右面心電向量環在肢體導聯軸上的二次投影形成的［5］。由于III和aVF導聯的正極均在左下肢，故其正極均在六軸系統下方，而負極卻位于上方。所以，二次投影在III和aVF導聯軸上形成低平、雙向甚至倒置的心電圖波形是理所當然的。

總之，頭胸導聯因其參比點電位較低，記錄的心電圖假性改變顯著少于常規導聯，所以對急性冠脈綜合癥右冠病變的診斷比常規胸導聯更具特異性。

【參考文獻】

［1］尹炳生，張緡.常規臨床心電圖學與頭胸導聯臨床心電圖學［J］.中國循環雜志，1991，6(1)：75-77.

［2］Rotondo N，Pollack ML，Chan TC，et al.Electrocardiographic manifestations: Acute inferior wall myocardial infarction［J］.J Emerg Med，2004，26(4):433-440.

［3］尹炳生.頭胸導聯臨床比較心電圖學［M］.北京：科學出版社，2006：96-100.

［4］Bacharova L，Selvester RH，Engblom H，et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads［J］.J Electrocardiol，2005， 38(2):119-127.

［5］郭繼鴻.心電圖學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：188-196.