支架成形術治療椎基底動脈狹窄狹窄的圍手術期護理

【摘 要】目的：探討支架成形術治療椎基底動脈狹窄的圍手術期護理。方法：對15例椎基底動脈狹窄患者應用支架治療，圍手術期嚴密監測患者的生命體征及神經功能狀況變化，加強抗血小板藥物應用的護理、心理護理、穿刺部位的護理，防止急性血栓形成及腦過度灌注綜合征等并發癥的護理。結果：15例患者共放置17枚支架，術后DSA示狹窄段成形良好，臨床效果滿意，癥狀明顯減輕或消失。15例患者均無手術相關并發癥(如血管破裂、血管痙攣或血栓栓塞等)發生。術后平均21個月隨訪，所有患者病變血管通暢，未見短暫性腦缺血發作或新發后循環供血系統腦梗塞。結論：支架成形術是治療顱內段椎基底動脈狹窄的有效手段，充分做好支架植入圍術期護理是保障治療效果的關鍵措施。

【關鍵詞】椎基底動脈狹窄；支架成形術； 護理

椎基底動脈狹窄是后循環供血不足的重要病因，其動脈粥樣硬化斑塊脫落引起后循環栓塞會導致嚴重神經功能障礙，常規藥物治療對部分患者不能獲得滿意的效果。目前通過對顱內椎基底動脈狹窄段進行支架成形術，可以改善后循環血供，預防粥樣斑塊脫落，降低卒中的風險[1]。因此使用支架成形術是治療顱內段椎基底動脈狹窄病變的一種很好的手段。自2010年 9月以來，我科應用支架成形術治療椎基底動脈狹窄患者15例，取得較滿意效果，護理報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

15例患者中男10例， 女5例; 年齡47~80歲， 平均65.7歲; 病程14天~6年， 平均3月。本組患者均經DSA、MRA、經顱多普勒( TCD)等檢查明確診斷為椎基底動脈狹窄或血流量減少，其中11例經MRA、CT檢查發現后循環供血區有梗死病灶。DSA檢查發現左側椎動脈狹窄4例， 右側椎動脈狹窄5例， 雙側椎動脈狹窄1例。椎動脈狹窄部位分別為: V1段狹窄4例，平均狹窄77. 2%， V2段3例，平均狹窄78.3%， V3 段1例狹窄85% ，V 1段3例， 平均狹窄83.3% ?；讋用}狹窄6例，狹窄率約為80%。臨床表現:發作性眩暈12例， 發作性雙眼黑矇2例， 復視2例， 跌倒發作3例， 發作性延髓麻痹1例， 小腦性共濟失調2例， 發作性遺忘3例， 耳鳴8例，所有患者均經內科常規藥物治療無效。

1.2治療

首先患者于局部麻醉下施行選擇性全腦血管造影檢查， 檢查部位包括主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內動脈和椎基底動脈， 分別觀察顱內、外血管的形態、走行及側支循環代償情況，同時測量狹窄段血管長度、狹窄率及狹窄遠端管腔直徑。支架的選取必須嚴格按對狹窄段進行精確測量后所得數據進行， 本組支架直徑一般取狹窄段遠端直徑的90%， 因為直徑過大有撕破動脈內膜的風險， 過小有支架移位可能;支架長度比狹窄段長度長2mm左右，使支架在狹窄段兩端各有1mm左右的延長， 這樣能防止在球囊擴張過程中可能出現支架回縮，使支架不能完全覆蓋狹窄段導致手術失敗的情況。手術中持續低流量吸氧， 動態監測心率、血壓并持續肝素化。然后給予全身麻醉，成功后將6F引導管安置于狹窄近端約2cm處，在微導絲的引導下使球囊支架通過狹窄段， 壓力泵以8～14atm(1atm=101.33kPa) 擴張支架， 血管造影觀察支架展開情況，對于殘余狹窄> 20%者則行球囊后擴張。

1.3結果

本組15例患者均成功完成經皮血管內支架成形術， 其中經股動脈入路者14 例， 經同側肱動脈入路者1 例。共植入球囊支架17枚， 其中金屬裸支架8 枚， 藥物洗脫支架7枚。手術后腦血管造影檢查顯示， 血管平均狹窄率從治療前的82.40%降6.30% 。1例基底動脈急性閉塞患者先經尿激酶動脈溶栓治療， 血管部分開通后植入1 枚藥物洗脫支架; 1 例合并一側鎖骨下動脈重度狹窄患者，植入1 枚金屬裸支架后， 再植入1 枚鎖骨下動脈自膨式支架。手術后共對20例患者進行了5～31個月的隨訪( 平均21個月) ， 其中10例( 85%)癥狀明顯緩解或消失，4例( 15%)部分緩解。1例椎動脈起始段重度狹窄患者植入1 枚藥物洗脫支架后6月發生再次狹窄，重疊植入同類型支架，血管開通良好，隨訪至今未發生再狹窄; 所有患者經顱多普勒超聲檢查均顯示狹窄血管血流通暢， 無卒中及腦缺血發作。

2.護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

神經介入放射治療也是一種手術治療，由于患者對神經介入治療這種新技術認識不足，往往會產生精神緊張及恐懼心理，睡眠欠佳，煩躁不安，導致心跳加快，血壓增高等易誘發術中血管破裂的危險情況。術前主動與患者溝通，了解其顧慮的原因，提供相應的幫助；主動向患者及其家屬講述治療的目的、方法、安全性及注意事項，使患者掌握必要的護理和醫療信息；耐心解答患者提出的各種問題，安慰鼓勵患者，以消除其不良心理，取得其理解和信任，增強其戰勝疾病的意志和信心，積極地配合治療和護理。給予良好的環境，保證充足的睡眠，必要時可根據醫囑給予鎮靜劑。

2.1.2術前準備

協助患者行頸部血管超聲、TCD（經顱多普勒）、胸部X線攝片、CT、CTA（CT血管造影）、MRI、MRA（磁共振血管造影）等檢查。術前3d口服抗血小板聚集藥物，如氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），口服抗血小板聚集藥物期間監測血小板計數和白細胞計數變化，詢問患者有無牙齦出血，觀察患者皮膚有無新發瘀斑等情況，以便及時調整氯吡格雷、阿司匹林藥物用量。術前6h禁食、禁水，做碘過敏試驗，雙側腹股溝區備皮。術前予患者常規留置尿管，防止術中患者因膀胱充盈難以堅持，躁動不安，影響手術的維持。給予尼莫通持續泵入（3-5ml/h）以治療腦血管痙攣及維持血壓穩定。

2.2術中護理

①妥善安置患者于檢查床，取平臥位， 必要時約束四肢，防止墜床。檢查全身皮膚情況，將頭部與頸部維持直線，注意保暖。②密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。術中注入碘造影劑后數分鐘至半小時可發生過敏反應，主要表現為皮膚損害及呼吸道反應等。一旦發生立即停止注入造影劑，靜脈注射地塞米松5～10mg、0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1mg，必要時15min 后重復1次；肌內注射異丙嗪25mg。有呼吸困難、憋喘者給予氨茶堿5.6mg/kg 靜脈注射。本組患者無1例發生過敏反應。③若患者表現為心率增塊、血壓驟升超過160/100mmHg、煩躁不安，可考慮為責任血管破裂，且說明出血量大。應遵醫囑立即靜脈注射等劑量魚精蛋白中和肝素化并給予緊急搶救。本組無1例發生動脈破裂。④由于介入材料及造影劑的刺激，術中可發生腦血管痙攣，臨床主要表現為頭暈、頭痛、癲癇發作、意識障礙、肢體麻木無力等神經系統癥狀和體征。術中仔細觀察瞳孔變化及密切注意顯示屏造影顯示，及早發現腦血管痙攣的存在，避免因腦缺血、缺氧時間過長而致腦神經不可逆的損害[2]。選擇合適的導管及支架，操作輕柔，應用尼莫通微量泵靜脈注入，速度3～5mg/h ，以改善腦血流。應用尼莫通時，做好查對工作，注意核對藥名、劑量、泵入速度，注射器及管路要避光，觀察患者有無面色潮紅、血壓下降等不良反應。本組1 例患者于術中造影時顯示屏示腦血管痙攣，立即給予罌粟堿30mg 動脈內注入，并撤出導管，10min 后緩解。推注罌栗堿可能引起一過性失明、高顱壓、抽搐等不良反應，因此需嚴密觀察病情變化。⑤嚴格遵醫囑準確抽取肝素劑量，首次劑量按1mg/kg給予靜脈注射，1h后再給半量，2h后再加1/4量，以后每1小時追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每1小時給予10mg。全身肝素化時，控制活化部分凝血活酶時間（APTT）＞120s或活化凝血時間（ACT）＞250s。

2.3術后護理

2.3.1穿刺部位的護理

術后患者取平臥位，穿刺側肢體約束帶制動24h。為減少出血，一般保留動脈鞘管4～6h。拔除鞘管后，局部按壓20～30min，之后用繃帶加壓包扎24h，穿刺部位1kg鹽袋壓迫6h[3]。在此期間加強巡視，防止鞘管脫出，并密切觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫、足背動脈搏動情況，并密切監測血壓變化，當血壓下降明顯時，需警惕腹膜后血腫的可能。本組1 例于術后2h 出現穿刺部位出血，出血量為20～30ml ，立即給予重新加壓包扎止血，24h 后理療，均止血并自行吸收。進行穿刺部位護理時，需加強生活護理，并告知患者及家屬如何感知和識別穿刺部位出血，特別是術后3h 以內嚴密觀察穿刺部位，以便及時發現穿刺部位出血。

2.3.2嚴密監測患者生命體征及神經功能狀況變化

支架成形術后患者在神經監護病房監護24～48h，觀察神經系統的癥狀及體征，麻醉清醒后應早期觀察患者語言、運動和感覺功能的變化，積極與患者交流，簡單對答或活動肢體，如出現肢體無力、偏癱、神志不清，應考慮急性血栓形成腦梗塞情況，應立即重新復查造影明確診斷。根據造影情況再行急性溶栓處理。

2.3.3抗血小板藥物應用的護理

支架植入后為了防止血栓形成，術后給予低分子肝素0.4ml 皮下注射，1 次/ 12h ，連續3d；口服氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），應用3個月后改為阿司匹林100mg（1次/d）長期服用。住院期間需觀察穿刺傷口情況，注意皮膚黏膜有無出血、瘀斑，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿，發現出血征象，及時報告醫生做相應處理。

2.3.4并發癥的護理

①短暫性腦缺血發作或卒中發作 患者原有疾病，或血管內操作不當，致斑塊碎屑脫落造成遠端血管栓塞，同時，支架放置本身也可引起動脈粥樣斑塊的脫落栓塞遠端血管短暫性腦缺血發作或卒中發作?；颊呖沙霈F頭痛、頭暈、肢體無力、麻木、短暫性失語等癥狀。術后密切注意患者意識、言語、肢體活動情況，經常與患者交流，如出現意識障礙、肢體無力、失語等，應考慮缺血性卒中的可能，立即通知醫生，行CT、DSA檢查，及時進行溶栓治療。術后按醫囑靜脈輸入尼莫地平，補充血容量，維持適當血壓，提高腦灌注量，并做好患者的心理護理，密切觀察病情變化及時對癥治療。術后繼續給予阿司匹林等抗血小板藥物治療，囑患者定期監測凝血功能。②術后血管狹窄或閉塞：支架作為一種異源性物質，可刺激血管內膜引起反應性增生，使血管狹窄或閉塞。Hofmann等[4]的報告指出，支架放置術后狹窄的發生率為4%。術后應密切觀察患者神志、軀體感覺及肢體活動變化，向患者說明復查的必要性和重要性，應在術后半年或一年后行TCD或血管造影，本組患者術后6個月獲造影隨訪，1例椎動脈起始段重度狹窄患者植入1 枚藥物洗脫支架發生再次狹窄， 重疊植入同類型支架， 血管開通良好， 隨訪至今未發生再狹窄患者無臨床癥狀，繼續觀察。③腦過度灌注綜合征：因支架成型后其血流在短時間內大量流入此前相對缺血的顱內，形成高血流灌注，有可能在對壓力耐受較差的小動脈造成血管破裂而出血，或者引起腦細胞的腫脹，這種情況易發生于基礎血壓高的患者，應每15～30min 觀察記錄1 次，除心電監護外，必要時應手測血壓，以確保血壓數值的準確性。過度灌注綜合征表現為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦水腫，嚴重者可以可發生腦出血。Gerhard等[5]統計140例支架患者中7例發生了腦過度灌注綜合征（5%），說明這一并發癥應引起足夠重視。因此征與血壓有關，預防和降壓是關鍵，需嚴密監測血壓，發現異常及時遵醫囑調整降壓藥物用量[6]。本組患者分別給予口服或靜滴降壓藥物平穩控制血壓于160/100mmHg左右，無1例患者發生高灌注癥狀，安全平穩渡過危險期。

2.4出院指導

2.4.1一般指導

生活有規律， 保證睡眠， 保持情緒穩定， 勞逸結合， 科學飲食， 保持大便通暢， 戒煙酒。告知患者腦血管病的發病先兆， 如有不適及時復診。支架置入后有慢性閉塞和再狹窄的可能， 應定期復診。

2.4.2抗凝藥物指導

支架術后抗凝劑的應用是減少再狹窄發生的主要方法， 需長期抗凝。一般口服阿司匹林300mg、波立維75mg，每日1次，連服3個月，隨后停用波立維，阿司匹林100mg，每日1次，終身服用，應定期復查凝血酶原時間。向患者講解抗凝的必要性， 指導患者根據劑量、用法按時服藥， 不得自行減量、停藥。教會患者自我觀察有無出血傾向， 及時就醫。

3.討論

腦血管病是目前危害人類健康的最重要的常見病癥之一，其病死率僅次于惡性腫瘤，且致殘率高達70%以上，椎基底動脈狹窄是導致腦干、小腦梗死的重要原因之一，而血管內支架置入是治療腦血管疾病的重要手段，支架置入具有創傷小、并發癥少、手術風險性低、住院時間短，患者及家屬容易接受。為了保證手術順利進行，手術全過程的護理工作非常重要。術前我們除完成常規檢查外，針對術中術后需要患者的配合，對患者進行了臥位及床上大小便的訓練，指導翻身與下肢活動的方法，講解臥位的重要性，根據不同的心理狀況采取了針對性的護理，使患者愉快地接受手術并積極配合。本組病人術后多數患者習慣床上大小便，極個別不習慣者在按摩、熱敷、誘導等方法幫助下多能排出小便。只有一例給予了保留導尿。沒有因為護理不當而發生出血、血腫、靜脈栓塞，因此術前準備的妥善與否，關系到手術能否順利進行。特別注意術中的常見并發癥情況如在導管及導絲推送過程及支架釋放中可刺激椎基底動脈血管發生血管痙攣，造成腦缺血，缺氧，可能撕裂血管內膜和斑塊使栓子脫落而發生腦梗死等嚴重并發癥[7]，加強患者病情及并發癥的觀察與護理，密切關注患者的任何細微變化，及早發現各種先兆癥狀，及早報告醫生，并積極配合處理。只有早預防，早發現，主動有效的搶救措施，才能有效控制或避免并發癥發生，促使患者及早康復。

總之護理人員要掌握支架成形術治療椎基底動脈狹窄手術并發癥的發病原因及臨床表現，做好預見性評估，嚴密監測患者的生命體征及神經功能狀況變化，加強抗凝、抗血小板、抗血管痙攣、穩定血壓及防止血栓、梗塞、腦出血治療護理，并將生活護理及心理護理相結合，保證手術成功，利于患者康復。

【參考文獻】

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