探討玻璃體手術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床療效

【摘要】目的：研究玻璃體切除術對增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的療效。方法：對我院2009年6月至2012年6月行玻璃體切除術的160例（198眼）PDR患者資料進行回顧性分析研究。結果：198眼術后視力改善146眼（73.74%），其中Ⅳ～Ⅴ期116眼（79.45%），Ⅵ期30眼（20.55%）；32眼（16.16%）視力不變；20眼（10.10%）視力下降。術中、術后主要并發癥有視網膜脫離、高眼壓、玻璃體出血。結論：玻璃體切除術是治療PDR的有效方法，大部分患者視力得到改善；減少術中、術后并發癥對該病的預后非常關鍵。

【關鍵詞】玻璃體切除術； 增殖性糖尿病視網膜病變； 療效

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-037-02

增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者致盲的常見原因，也是玻璃體切除術的常見適應證。玻璃體切除以及超聲乳化白內障摘除聯合玻璃體切除，同時術中進行有效的視網膜光凝是當前治療PDR的主要手段。我院2009年6月至2012年6月采用玻璃體手術治療PDR患者160例（198眼），療效良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。 PDR患者160例（198眼），單眼116例，雙眼44例；男87例（107眼），女73例（91眼）；32～69歲，平均59歲；I型糖尿病4例（7眼）；術前矯正視力光感至0.3；糖尿病史發現2個月～27年，中位數10年；合并高血壓史患者60例。

依照1984年第一屆全國眼底病會議制訂的分組標準[1]：Ⅳ～Ⅴ期138眼，Ⅵ期60眼。19例（27眼）術前曾行1～2次視網膜光凝治療，術前控制空腹血糖在8mmol/L以下。視力統計的標準如下（視力參照標準對數視力表）：①改善。術后較術前視力提高2行以上；②無明顯變化。術后較術前視力提高或降低1行之內；③下降。術后較術前視力降低2行以上；④對于術前視力為手動的病例，術后視力達到lm指數以上為視力改善，發展為光感/無光感為視力下降，其余無明顯變化。

1.2手術方法： 球后及球周注射利多卡因和布比卡因1：1混合液3～4mL，聯合基礎鎮靜（咪唑安定、芬太尼），監測血壓血氧飽和度及心電圖，行標準三切口玻璃體切除手術，如晶狀體混濁明顯行超聲乳化摘除晶狀體，并根據眼內情況決定是否植入人工晶體。先切除中軸部玻璃體或同時存在的積血，在鞏膜外頂壓下盡量清除基底部玻璃體，離斷牽引膜帶，剝除視網膜前膜。將黃斑表面增殖膜徹底剝離干凈，氣液交換，使視網膜平復，行眼內全視網膜光凝，眼內填充硅油或14%～16% C3F8或平衡液（BSS）。本組160例（198眼）中，硅油填充97眼，C3F8填充22眼，其余眼內填充BSS，37眼同時行超聲白內障摘除。術畢球結膜下注射丁胺卡鈉霉素0.05g+地塞米松2.5mg，結膜囊內涂典必殊眼膏。

2結果

2.1手術效果： 隨訪6～12個月，術后視力改善146眼（73.74%），其中Ⅳ～V期116眼（79.45%），Ⅵ期30眼（20.55%）；32眼（16.16%）視力不變；20眼（10.10%）視力下降。9眼虹膜新生血管或虹膜新生血管性青光眼患者眼壓得到控制，2眼未能控制，再次行睫狀體光凝術，術后3眼并發虹膜新生血管，眼壓可控制。

2.2視網膜復位情況：在60眼視網膜脫離中，一次手術解剖復位49眼（81.67%）；11眼復發視網膜脫離，其中5眼為C3F8注氣術后（45.45%），6眼為硅油取出術后（54.55%）；再次行玻璃體切除及硅油填充術，3眼視網膜未復位。

2.3手術并發癥： 主要是醫源性視網膜裂孔（27眼）及術中出血，大部分發生于剝膜的過程中。

3討論

增殖性糖尿病視網膜病變是糖尿病嚴重并發癥之一，其主要表現就是新生血管和纖維組織增殖，不完全的玻璃體后脫離反復牽拉血管膜導致玻璃體出血、牽拉性視網膜脫離、牽拉裂孔性視網膜脫離。玻璃體手術對于糖尿病視網膜病變的作用主要在于：①切除混濁的屈光間質；②在屈光間質透明后對缺血視網膜進行有效的光凝；③割斷玻璃體內前后及水平方向牽拉視網膜的纖維條索膜，切斷視網膜前纖維橋帶，解除新生血管膜及玻璃體后皮質的收縮和牽拉，封閉可能存在的視網膜裂孔，使脫離的視網膜復位。手術切除增殖的血管和纖維膜的同時，也切除了新生血管增殖的支架玻璃體皮質；④減輕晚期玻璃體內升高的氧自由基的氧化損傷。玻璃體手術是一種糖尿病視網膜病并發癥的對癥處理，不能解除引起糖尿病視網膜病的病因，但本研究結果顯示，術后患者視力提高73.74%，均與國內文獻報告的視力改善率（53.8%～83.9%）相近。因此玻璃體切除手術是治療該病并改善視功能的有效方法，值的臨床推廣使用。

PDR患者Ⅳ～Ⅴ期行玻切手術與較晚期Ⅵ期比較，術后視力改善更明顯。本組病例術后視力改善比例Ⅳ～Ⅴ期116眼（79.45%），Ⅵ期30眼（20.55%），支持早期手術可以取得較好視力結果的觀點。這與Ⅳ～Ⅴ期視網膜缺血缺氧損傷的程度較Ⅵ期輕有關，也與早期手術膜較易分離，出血少，并能較早完成術后激光有關。足量及時的激光能對視力的恢復和穩定起到良好的作用。

198眼術中醫源性視網膜裂孔和視網膜脫離（27眼）可發生在周邊或后極部，常發生在后部視網膜血管弓附近，此處視網膜由于持續牽引導致血流中斷，視網膜萎縮變薄，在清理機化膜時極易發生裂孔及血管破裂；周邊部醫源性視網膜裂孔和玻璃體基底部撕脫主要與穿刺孔玻璃體嵌頓相關[2]。當視網膜裂孔形成時，應充分解除裂孔周圍增生組織和牽拉，氣/液交換后，眼內光凝，長效氣體或硅油填充。鞏膜切口附近的醫源性視網膜裂孔，與多次器械進出有關。仔細切除鞏膜切口下的前部玻璃體，可減少這種危險。參考文獻

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996：2326.

[2] 劉文，李加青.鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是玻璃體手術失敗的主要原因[J].中國實用眼科雜志，2006，9（24）：577 580.