試論如何加強神經內科疾病控制

【中圖分類號】R246.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-005-01

神經內科疾病如腦出血，腦梗塞等疾病起病急，病情危重，患者住院時間較長，臨床感染患者的主要并發癥之一。本文對2005年1月至2007年3月入住我院神經內科發生臨床感染158例患者的致病菌株與耐藥性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2006年1月至2007年3月入住我院神經內科發生臨床感染140例患者，男82例，女76例，年齡35-86歲，平均（65.2±18.6）歲，腦梗死40例，腦出血58例，蛛網膜下腔出血20例，癲癇9例，格林巴利綜合征5例，帕金森病5例，多發性硬化2例，肌萎縮性側索硬化2例，腫瘤手術后6例。其中昏迷患者52例，氣管插管50例，氣管切開28例，呼吸機輔助通氣62例，深靜脈置管48例，留置導尿管126例，留置胃管85例。

1.2細菌分離、培養及藥物敏感試驗： 按照《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌分離培養。各類標本采用平板分離劃線獲得菌落，以K-B 紙片擴散法測定已分離的革蘭氏陰性桿菌對頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦等10 種抗生素的藥敏結果。操作及結果判定嚴格遵美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的規則。同時以大腸埃希氏菌（ATCC25922），銅綠假單胞菌（ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923）做質控菌株。

2 結果

2.1 致病菌分布經培養鑒定共分離出42種，258株病原菌，其中革蘭陽性（G+）菌102株占39.5%，革蘭陰性（G-）菌118株占45.7%，真菌38株占14.7%。在G+菌中以金黃色葡萄球菌為主，占65.3%，其次為表皮葡萄球菌占15.2%，糞腸球菌占8.6%；G- 菌中，肺炎克雷伯菌占36.8%，大腸埃希菌占25.9%，銅綠假單胞菌占17.6%，鮑曼不動桿菌占15.8%；真菌以白色念珠菌為主，占58.9%，其次是酵母樣真菌，占15.8%，近平滑假絲酵母菌和熱帶念珠菌各占8.9%。上述菌株在各標本中的分布以痰培養為多見，占68.5%，其次為中段尿培養占23.7%，血培養3株，胸腹水2株，口腔分泌物2株，傷口分泌物1株，腦脊液1株。

2.2主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物耐藥性： 主要的G+對大多數頭孢菌素耐藥，且絕大多數為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），占89.6%，僅對亞胺培南、萬古霉素敏感。

3 討論

目前國內外院內感染病原菌多為耐藥菌株，均以G-菌為主，且條件致病菌已成為重要致病菌。近年來真菌所占比例有所上升，二重感染的情況亦不容忽視。本研究顯示，我院神經內科患者臨床感染的主要致病菌以G-菌為主，包括腸桿菌科的肺炎克雷伯菌（36.8%），大腸埃希菌（25.9%），非發酵菌屬的銅綠假單胞菌（17.6%），鮑曼不動桿菌（15.8%；）與文獻報道相似。但產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的致病菌主要是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌的ESBLs 檢出率較低。

3.1 細菌耐藥性變化及分析： 從耐藥性看，肺炎克雷白菌等G-桿菌對青霉素類、第一代頭孢菌素耐藥率在60%以上，只對哌拉西林有一定敏感率（耐藥率在40%以下） ，說明此類藥不應作為此種致病菌感染的治療；隨著第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類的廣泛使用，而導致對二藥的耐藥趨勢日益嚴重，耐藥率達30%以上，臨床對其使用應加以限制。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥情況比較嚴重，并有多重耐藥性。單獨使用頭孢菌素耐藥性較高，與酶抑制劑合用可降低耐藥性。敏感性較高的是亞胺培南及喹諾酮類。但由于喹諾酮類藥物腎毒性等副作用，用藥期間宜監測病情變化，根據腎功能及時調整劑量，以確保用藥的安全。

3.2 引起神經內科患者出現臨床感染的相關因素分析： 結果顯示致病菌以多重耐藥菌為主，可能與一下因素相關：一是神經內科患者為中老年腦血管病患者，常合并慢性呼吸系統疾病、心血管病、糖尿病等基礎疾病，機體免疫力下降。二是患者病情重，生命體征不穩定，多有意識障礙、吞咽困難、長時間癱瘓臥床，高熱多汗等易繼發感染。三是患者因疾病常需要進行氣管插管或氣管切開、機械通氣、吸痰、留置導尿、深靜脈置管等侵襲性操作，增加了感染的機會。感染部位最常見為呼吸道，特別是下呼吸道的感染對神經內科患者生命構成了極大的威脅，其次為泌尿道，其他部位如血液、腦脊液、胸腹腔液則較少見。四是機械通氣的危重患者由于抗酸劑和H2 受體阻滯劑的應用使胃液的pH 值升高，破壞了胃內的酸性環境，降低了胃液的殺菌功能，使胃腔成為病原菌特別是G-桿菌的重要儲存地。通過胃- 食道反流機制，胃內的細菌定植于口咽部，再經吸入進入下呼吸道，使得下呼吸道成為最常見的感染部位。部分患者腸道功能紊亂、屏障功能減弱，可造成腸道細菌移位而成為潛在的感染危險因素。五是患者因疾病使用多種抗生素、激素，導致體內菌群失調，條件致病菌增生，真菌致病率增高等。

總之，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥問題已相當嚴重，醫務人員應重視抗菌藥物的合理使用，同時應加強患者血、痰等標本的送檢率，并指導患者做好標本的采集，提高檢出的陽性率， 根據藥敏結果及時短期選用敏感藥物，減少習慣性用藥和經驗用藥，從而減少抗菌藥物的濫用和耐藥菌株的產生。參考文獻

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