新醫保下的商業保險配置

人社部等6部委于8月30日發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，這項惠及10.5億城鄉居民大病治療的制度具體將如何推行，旋即引發各方關注。

依照此意見，大病醫保不再由政府醫保經辦部門經辦，而由各地政府從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業保險機構購買保險。大病保險是在基本醫療保險已經報銷的基礎上超出的部分，只要是合規的支出，再報銷至少50%。

目前，以商業保險機構承辦大病保險的“湛江模式”、“洛陽模式”、“太倉模式”等已形成星星之火，有望在利好政策的推動下形成燎原之勢。

大病醫保將由商保經辦

國家醫療保險的結構大體分成兩個部分：一部分是職工的醫療保險；一部分是城鄉居民的醫療保險。

職工的醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的模式，單位和個人都要交費。由于實行的是與工資基數相聯系的比例交費方式，當工資增長時個人交費也在增加。城鄉居民的醫療保險包括城鎮居民醫療保險和新農合。城鄉居民參加基本醫療保險實行的個人交費，籌資來源包括兩部分，政府補貼和個人交費相結合，與職工醫保不同，它采取定額交費的方式。

在制訂大病醫保政策過程中，國務院醫改辦等部門在全國選取了1億人群的樣本，從經濟發展水平差異和醫療費用差異等多方面因素進行分析、統計，測算出大病發生的概率在2‰～4‰，按照城鎮居民和新農合參保人數測算，全國需要大病醫保的人數為200萬～400萬人。商業保險公司經辦大病醫保，保險公司可以借助比較好的控制手段和服務網絡，對異地的醫療行為進行監控，實現全國聯網核賠支付醫療費用。

由于試點的地方政府負責大病保險“減虧”，參與試點的保險公司可實現保本微利。由于大病保險不是純商業保險產品，而是政府引導推行的準公共產品，保障責任由政府和保險公司雙方共同承擔，因此風險十分有限。

在大病保險合同中將會有保本微利的約定，如果項目盈利，要返還給政府作為下一年大病保險的風險儲備金，但相應地，如果發生虧損，政府將參與解決減虧。分兩種情況，由于正常經營導致項目虧損，政府參與解決，將具體視合同而定；由于政策、突發事件問題導致項目虧損，政府會進行彌補。

兩種模式

根據該指導意見，要求承辦大病保險的商業保險機構具備經營健康保險專項業務5年以上，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，配備醫學等專業背景的專職服務人員，能夠實現大病保險業務單獨核算等多個硬性條件。

商保機構參與基本社會醫療保險主要有兩種形式。一種形式是為基本社會醫療保險提供管理服務，包括籌資、基金管理（涉及補償方案設計）和對受益人的補償等，這種服務不僅僅是理賠，還有大量的對醫療服務機構的日常監管事務。另一種形式是提供補充商業醫療保險。指導意見中提出的用基本社會醫療保險基金購買大病醫療保險的方式，就是第二種形式的一種具體表現。

目前大病保險也主要有兩種類型，一種為委托經辦型，以洛陽模式為例，保險公司經辦基本醫療保險，從中收取管理費，但不參與保障責任；另一種為風險保障型，以太倉模式為例，保險公司參與大病保險的保障責任以及經辦。目前采取的大方向基本脫胎于太倉模式，將來基本醫療保險領域也逐步交由保險公司經辦，很可能是大勢所趨。醫保由商業保險經辦的潛在好處是，在經辦補充保險的同時順勢把基本醫療保險的經辦接過來，其實成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是負責醫保的監管，最終實現管辦分開。

按照政府的定價，商保參與大病保險項目的收益率控制在3%～5%的水平。以太倉模式為例，完整保險年度后，太倉大病保險項目實現保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結余率約為5%，實現了“保本微利”的目標。

如何做商保配置

在新醫保條件下，對強化商保配置提出以下建議供參考。

購買固定金額的大病保險，非社保類醫療費用由保險公司承保 如果在現行的醫療保險基礎上增加大病保險，采用的是基本醫療保險報銷基礎后，合規的支出再報銷50%的新規，大病保險有些藥及醫療設備的使用可能并不符合“合規”的范疇。用基本社會醫療保險基金購買大病保險，全體社會醫保參保人購買，商業保險公司核定的保費應遠遠低于普通的商業重大疾病保險。因此，每年花幾十元購買20萬元的重疾險，如發生重大疾病直接由保險公司核賠，用于自費用藥及超出的診療費、護理費等支出。

社保身故撫恤金可參保商業保險 社保體系的身故撫恤金額度低，對家庭的撫養和贍養責任欠缺，可統籌參加商業人壽保險，如統一投保10萬元壽險，發生不測時由保險公司核賠。

參加綜合醫療保險的可參保門診費用商業保險 以深圳市為例，綜合醫療保險的參保人有個人賬戶可用于門診支出，個人賬戶目前只能用于支付社保用藥，建議企業交納納入個人賬戶的部分用于非社保用藥門診費用的支出，個人交納部分用于社保用藥的門診費用的支出。商業保險投保一份門診費用，個人賬戶不足時，參照社保醫療規定，醫療保險年度內自付費用超過市上年度在崗職工年平均工資的5%以內的，在自付費用階段，商業醫療保險參照社保比例報銷30%～50%，其余由個人自行支付；自付費用超過上年工資5%后，商業保險的年度門診費用超出部分的核賠比例按30%～50%的比例進行核賠，但只核賠非社保用藥部分，社保用藥按社保醫療保險的規定執行。

以上3項社會醫療保險結合商業保險的進一步完善，通過商業保險公司進行統一結算和核賠，形成個人醫療賬戶——社保統籌醫療——商業保險的綜合結算方式，方便了社保參保人。同時需要注意的是年輕時無病無災，老年時往往需要大筆疾病費用的支出，商業保險承保時，必須保障老年疾病發生時的門診和重大疾病住院等費用與社保醫療規定同樣地進行核賠。

目前的商業健康保險主要有3類。一是個人重疾險，年均保費幾千元，保障范圍是重疾賠付，該類保險產品適合家庭條件較好的家庭，用于重大疾病發生時社會醫療保險的有益補充。主要可補償大病發生時的高端藥品和醫療器械的使用，住院條件的改善和出院后的門診自付部分及護理、營養等支出。二是補貼型健康保險，保費幾千到萬元，用于住院津貼，同時設置老年時每月有一筆護理費用，同時可采用附險方式配置定期重大疾病保險。三是消費型年度健康保險產品，對發生疾病的手術、器械使用、津貼等進行核賠。人保健康等健康保險公司現有該類型的產品，可加以關注，另外要關注專業健康險公司針對性推出的新產品。