連續性高容量血液濾過治療急性重癥胰腺炎的護理體會

摘要：目的：總結連續性高容量血液濾過技術治療急性重癥胰腺炎的效果及安全護理對其預后的影響。

方法：回顧性分析2005年7月至2006年12月間入信我院ICU病房的重癥胰腺炎患者共23例，病人在常規治療基礎上行連續性高容量血液濾過（HVHF）治療。

結果：患者成活率78.26%，28天存活率86.96%。CRRT治療前、后的APCHE評分、體溫、血肌酐、剩余堿、血清鈣離子嘗試有顯著性差異（p<0.05）。

結論：在常規治療基礎上進行連續性高容量血液濾過能改善臟器功能，降低SAP患者死亡率，在治療期間密切觀察病情變化，做好病人的心理護理，血管通路的護理，正確進行液體管理，CBP機器的操作是保證連續性高容量血液濾過治療能順利進行的重要原因。

關鍵詞：急性重癥胰腺炎連續性高容量血液濾過預后護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0095-01

急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的危重癥。SAP起病急，進展快，容易導致多臟器功能障礙，嚴重威脅患者生命¹。隨著對發病機制研究的進展，人們認識到膿毒癥是SAP的本質。近年來，連續性血液凈化技術（continuous renal replacement therapy，CRRT）在危重癥是嚴重膿毒癥患者的救治領域取得了顯著療效，已成為ICU病房不可缺少的支持治療手段，對SAP患者的預后改善也起到了重要作用，而這些與安全、有效的護理是密不可分的。本研究回顧性分析了入住我院ICU病房的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料，探討SAP患者接受連續性高容量血液濾過治療的效果和對預后的影響。

1對象與方法

1.1病例資料。2005年1月至2006年12月入住浙江大學醫學院附屬第一醫院重癥監護室（ICU）的急性重癥胰腺炎患者作為研究對象。急性重癥胰腺炎的診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組的臨床診斷及分組標準²。排除惡性腫瘤患者，尿毒癥腎透析狀態患者，起病后已在其他醫院進行過血液凈化治療的SAP患者以及在本院接受連續性血液凈化治療但持續時間不足72小時者。篩選后共得到23例病例進行分析。23例患者，其中男性16例，女性7例，年齡23-82歲，平均51.1±15.0歲。均接受持續72小時以上的高容量連續性血液凈化治療。

1.2治療方案。在常規治療的基礎上加行高容量血液濾過（HVHF）。采用股靜脈或頸內靜脈臨時黑管建立血管通路，百特ACCURA機器，AV600聚砜膜濾器，血透機聯機生產置換液。置換液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。低分子肝素抗凝或無肝素。每12小時更換中空一次，持續72小時以上。

1.3觀察指標。患者入ICU時的一般情況，使用升壓藥，機械通氣，出現急性腎功能衰竭的比例，患者在ICU的住院時間，出ICU時臟器功能恢復情況及患者預后。治療前、治療24小時、48小時及結束治療時患者的血常規，血氣，血肌酐，血鈣、體溫等指標，及APACHEⅡ評分。

1.4統計方法。使用SPSS15.0統計軟件包，結果用X±S表示，計量資料用t檢驗，計數資料用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療效果。該組病人入ICU時有5例（21.7%）患者使用阿拉明、多巴胺，去甲腎上腺素等升壓藥，其中4例治療后逐漸減量至停用。14例（56.5%）使用氣管切開或氣管插管機械通氣，11例治療后改用面罩或鼻導管吸氧，1例因嚴重肺部感染，潲衰竭而從面罩吸氧改為氣管切開機械通氣。急性腎功能衰竭9例（43.5%），其中6例治療后腎功能恢復。

23例患者開始HVHF時APACHEⅡ評分平均為15.82，治療24小時后為13.56，48小時后為13.5，治療結束時為13.39，治療前后相比有顯著性差異（P=0.039）。治療24小時與治療結束后比無顯著性差異（P=0.392）。體溫、氧分壓、剩余堿、血小板計數、血清肌酐、血尿素氮及尿量的變化詳見表1。

2.2臨床轉歸。

患者ICU住院時間6-100天，中位數18天。CVVH時間3-33天，中位數8天。該組患者28天存活率86.96%。最終18例（78.26%），死亡5例。其中4例并發嚴重肺部感染，呼吸衰竭，腎功能衰竭，循環衰竭而死亡。1例死于肺部感染，消化道大出血。

3護理體會

3.1心理支持。胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其中急性重癥胰腺炎占20%-30%¹。盡管醫療技術水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率卻依然居高不下，且治療費用昂貴，患者及家屬容易產生緊張、焦慮、絕望的心理。對此，我們應耐心做好安慰、解釋工作，詳細介紹高容量血液濾過治療的目的、方法、操作過程等，給予必要的心理支持，得到患者和家屬的理解及配合，盡早接受治療，贏得搶救時機。

3.2血管通路的建立與護理。合適的血管通路是決定治療效果的重要因素。為保證足夠的血流量，我們采用股靜脈臨時置管，置管選用內徑為13.5Fr的高通時置管，保證血流量250—350ml/min，嚴格無菌操作，每天按照操作規范消毒導管周圍皮膚，及時更換下敷料。同時注意導管位置的調整及固定，以避免導管扭曲、貼壁甚至滑出，對煩燥不安的患者可適當使用鎮靜劑。

3.3病人評估。了解病情，疾病診斷包括原發病和并發癥的診斷以及既往病史，了解患者中樞神經系統受損情況，完成Glassgow評分，內容包括：睜眼反應，運動反應和神志；評估和記錄患者生命體征和CVP，以及呼吸情況包括通氣方式，氧嘗試，氣道壓力等以及有無出血、肢體浮腫情況。若病情危重、血流動力學不穩定的患者，一定要向醫生匯報后再上機。

3.4生命體征監護與液體管理。病人治療時予以心電監護儀監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者的神志、意識的變化，當顯示的發生變化時中，應立即將患者進行重新評估，并及時通知醫生調整治療方案。根據患者的病情（如血壓、尿量、有否心衰、干體重、肢體浮腫程度、CVP、補液量、置換液量等）確定脫水量，勻速脫水。血流動力學不穩定的患者切忌在單位時間內脫水過多，必要時可在上機前給予血漿或白蛋白等膠體溶液時行預沖，保持患者的容量平衡。

3.5對CBP機器報警及參數變化的處理。首先必須分辨報警的真假，其次要分析引起報警的原因，再次是解除故障。若機器報警僅引起液體泵的停止而血泵繼續運轉，則會導致治療中斷，若機器報警引起血泵及液體泵的停止，則會導致體外循環的中斷，因此必須及時處理報警，否則會加重體外循環的凝血。有的報警為機器故障，需及時請專業維修人員處理。

3.6嚴格掌握抗凝劑用量，防止出血。為保證治療能夠順利進行，必須在體外循環中采用足夠有效的抗凝劑。體外循環中抗凝劑的使用可增加出血危險性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝劑時，更應嚴密監測活化凝血時間（ACT），及時評價抗凝效果和時行安全監測。嚴密觀察患者的各種引流液、大小便的顏色、傷口滲血等情況，及早發現出血并發癥，及時調整抗凝劑的用量或改用其它抗凝方法，避免發生嚴重出血并發癥。