手術(shù)治療頑固性肱骨外上髁炎

摘要：目的：對(duì)肱骨外上髁炎病灶進(jìn)行手術(shù)切除行療效觀察。

方法：選擇2006年2月到2011年12月間病程大于2年的73例肱骨外上髁炎病灶進(jìn)行手術(shù)切除，包括一段無(wú)名血管神經(jīng)束的深筋膜及其伸肌總腱上的瘢痕，必要時(shí)做升肌總腱縱向切開(kāi)。

結(jié)果：全部原有病灶術(shù)后疼痛感即刻消失，一年內(nèi)隨訪到得32人癥狀全部消失，無(wú)復(fù)發(fā)。

結(jié)論：手術(shù)療效滿意，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，可以作常規(guī)門(mén)診手術(shù)。

關(guān)鍵詞：肱骨外上髁炎手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0071-02

肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘（tennis elbow），但肱骨外上髁炎不等于網(wǎng)球肘。網(wǎng)球肘多見(jiàn)運(yùn)功員，而肱骨外上髁炎多見(jiàn)于非運(yùn)功員，兩者病變部位不一樣。選擇2006年2月到2011年12月病程2年以上的非運(yùn)動(dòng)員肱骨外上髁炎病人73例進(jìn)行手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1一般資料

1.1病程。全>24個(gè)月（其中<30個(gè)月29例，30-36個(gè)月28例，>36個(gè)月16例）。年齡在16—72歲間，<20歲4例（5.48%），<30歲17例（23.28%），<40歲23例（31.51%），<50歲23例（31.51%），>50歲6例（8.22%）。男24例（32.88%），女49例（67.12%）。右側(cè)47例（64.38%），左側(cè)17例（23.29%），雙側(cè)9例（12.33%）。

1.2診斷。具漸重或持續(xù)性肘外痛，常放射遠(yuǎn)端，伸腕時(shí)癥狀加重或突發(fā)。肘關(guān)節(jié)屈有力，外翻無(wú)力（即提水有力，拿勺舀水無(wú)力）。體征：外上髁點(diǎn)狀壓痛，周圍無(wú)壓痛或壓痛小。Mill征（+）。伸腕抗阻疼痛。X片無(wú)異常。和網(wǎng)球肘的鑒別診斷主要是：網(wǎng)球肘多見(jiàn)于球類運(yùn)動(dòng)員，有肘外側(cè)疼痛揮球拍后加重，可有放射痛，肘外側(cè)腫脹，壓痛點(diǎn)在肱骨外上髁稍下、撓骨小頭上部位，MRI檢查常有肌腱部分?jǐn)嗔眩P(guān)節(jié)液外漏。

1.3手術(shù)方法。全部病例都是經(jīng)過(guò)多種保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作后選擇手術(shù)，均門(mén)診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，化驗(yàn)血常規(guī)。上臂中上段上氣囊止血帶，2%利多卡因5ml局麻，屈肘90度，肱骨外上髁外側(cè)2cm切口，切開(kāi)皮膚，淺筋膜和深筋膜間因局麻水腫，多可見(jiàn)到有支血管和神經(jīng)于外上髁表面成交叉狀，切除此段血管神經(jīng)，切除外上髁深筋膜和伸肌總腱上的瘢痕，病灶送檢，無(wú)需止血，全層縫合，切口內(nèi)置橡皮引流膜，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)時(shí)6-10分鐘。術(shù)后正常活動(dòng)。術(shù)后24h拔引流條，10天拆線。

2療效

術(shù)后全部病人即感原有疼痛消失。切口不適發(fā)生情況：第1月內(nèi)隨訪有23/69人，第2月內(nèi)有3/61人。但不屬原有痛感，癥狀輕微，前臂活動(dòng)無(wú)障礙。術(shù)后一年隨訪到得32人，全部癥狀消失，無(wú)復(fù)發(fā)者。

3討論

3.1肱骨外上髁炎不等于網(wǎng)球肘。肱骨外上髁炎特點(diǎn)是僅限于肱骨外上髁點(diǎn)狀壓痛。多數(shù)醫(yī)生將兩種病放在一起說(shuō)明。一般認(rèn)為是伸肌總腱慢性勞損或牽扯引起。治療兩者以封閉和理療為主，封閉有效率85%，需限制腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)否則易復(fù)發(fā)。保守治療無(wú)效或多次復(fù)發(fā)后可以考慮手術(shù)治療。曲綿域認(rèn)為肱骨外上髁炎的病理屬典型末端病改變，手術(shù)常將總腱V型切開(kāi)¹。其它術(shù)式可選：①伸肌總腱附著點(diǎn)松解術(shù)；②環(huán)狀韌帶部分切除術(shù)；③橈側(cè)腕伸短肌腱近端附麗點(diǎn)剝離延長(zhǎng)術(shù)；④皮下血管神經(jīng)束切除術(shù)；⑤橈神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)²。這么多的手術(shù)方法說(shuō)明肱骨外上髁炎和網(wǎng)球肘難以鑒別。劉勝醇根據(jù)壓痛點(diǎn)不同采用多種手術(shù)方法³。

3.2部分病人術(shù)中時(shí)可見(jiàn)到肱骨外上髁和伸肌總腱的表面有一支小神經(jīng)從深筋膜穿出向上分布，有一支小動(dòng)脈從前外側(cè)向后下行走，二者在此交叉。這部分病人癥狀較重，夜間睡眠困難。筆者認(rèn)為有可能因?yàn)檫@支小動(dòng)脈壓迫了這支神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛。有學(xué)者認(rèn)為穿經(jīng)伸肌總腱的血管、神經(jīng)束受到卡壓是引起疼痛主要原因⁴。2006年前筆者在手術(shù)時(shí)只切除包括這兩個(gè)血管神經(jīng)的部分深筋膜后，大多數(shù)病人癥狀可消失。

3.3此組病人病程都超過(guò)兩年，局部瘢痕明顯，術(shù)中需常規(guī)切除瘢痕。其中五人有肘外撞擊史，術(shù)中可見(jiàn)外上髁表面有瘢痕，將血管神經(jīng)扭曲。此處瘢痕術(shù)后證實(shí)是炎性組織，對(duì)局部產(chǎn)生刺激和卡壓。這組病人在切除局部瘢痕和血管神經(jīng)后癥狀全部消失且無(wú)復(fù)發(fā)。

3.4《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》認(rèn)為肱骨外上髁炎的一系列癥狀，非運(yùn)動(dòng)員比運(yùn)動(dòng)員發(fā)生率高，無(wú)性別差異，在近50歲人群中發(fā)生最高⁵。本組病人全部是非運(yùn)動(dòng)員，有多行業(yè)的工人、家庭主婦、服務(wù)員等。本組病人性別上因家庭主婦占較大比例，所以女性（67.12%）多于男性（32.88%），差異較大。本組病人患右側(cè)（64.38%）多于左側(cè)（23.29%）。解剖發(fā)現(xiàn)右利側(cè)者肱骨外上髁處的血管神經(jīng)束多于左側(cè)。

3.512例病人伸肌總腱處瘢痕大而厚，排除無(wú)肌腱斷裂考慮有腱下炎性組織，在較大范圍刮除總腱表面瘢痕后，將總腱縱向切開(kāi)做減壓，療效滿意，無(wú)復(fù)發(fā)。

3.6多數(shù)病人在經(jīng)過(guò)理療、手法松解和局部封閉后癥狀消失但有復(fù)發(fā)可能。病程長(zhǎng)者多次封閉治療有局部皮包骨和皮膚白斑現(xiàn)象，是激素在局部代謝的影響。當(dāng)局部炎性瘢痕難以去除，而再次勞損后無(wú)菌炎癥加重，癥狀復(fù)發(fā)。反復(fù)多次局部封閉都是對(duì)局部的創(chuàng)傷產(chǎn)生更多瘢痕。本組產(chǎn)業(yè)工人居多，長(zhǎng)期在一條生產(chǎn)線上做同一個(gè)動(dòng)作，致病機(jī)制不消失，經(jīng)保守治療反復(fù)再發(fā)病后手術(shù)成了唯一選擇。

3.7在止血帶下手術(shù)，視野清晰。肘外側(cè)皮膚活動(dòng)度較大，切口2cm足夠。切除深筋膜和瘢痕后會(huì)有滲血，可放橡皮引流條以防積血感染。術(shù)后正常活動(dòng)，可口服消炎止痛藥。

4結(jié)論

非運(yùn)動(dòng)員的肱骨外上髁炎是骨科門(mén)診常見(jiàn)病，在確定壓痛點(diǎn)僅限于肱骨外上髁?xí)r本術(shù)式療效很滿意。手術(shù)解剖淺表，操作簡(jiǎn)單，病程久且經(jīng)過(guò)各種保守治療復(fù)發(fā)者可常規(guī)門(mén)診手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).下冊(cè).第六版.人民衛(wèi)生出版社2003.101（3）：2073

[2]邵正海.實(shí)用骨科手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社，2001.19（9）：647-648

[3]劉勝淳，郝永強(qiáng)，陳志強(qiáng).頑固性肱骨外上髁炎治療方法探討.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2000.15（2）：87

[4]杜心如，趙玲秀.肱骨外上髁炎的病因研究.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1992.10（1）：6-8

[5]盧世璧，王菊芳，王巖，陳繼營(yíng).等主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第3卷.第10版.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005.13（44）：2269-2273