胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)治療漏斗胸

[摘要] 目的 探討胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)治療漏斗胸的安全性和療效。 方法 2009年9月～2012年7月我院共施行了17例胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)。 結(jié)果 17例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間42～140 min，平均75 min，術(shù)中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm，術(shù)后患者胸廓畸形明顯改善，兩例已取出鋼板，術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸膜炎及胸腔積液各1例，術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良2例，經(jīng)治療后均痊愈，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、美觀、安全、近期療效滿意等優(yōu)點，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 漏斗胸；胸腔鏡；微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)

[中圖分類號] R682 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0151-02

漏斗胸是胸壁常見的先天性畸形之一，手術(shù)矯正是目前治療漏斗胸最有效的方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有肋骨成型術(shù)、胸骨抬舉術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等，但這些方法需切除部分肋軟骨，創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)疤痕大、不美觀及并發(fā)癥多等缺點，不易被患者及家屬接受。1998年Nuss等[1]報道了無需截骨的微創(chuàng)手術(shù)矯治漏斗胸的方法，并取得了滿意的效果。我院于2009年9月～2012年7月共施行胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)治療漏斗胸17例，近期均取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共17例，男14例，女3例；年齡4～27歲，平均13.1歲，<6歲1例，6～12歲8例，13～27歲8例，合并有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例，肺動脈狹窄并輕度關(guān)閉不全、卵圓孔未閉1例，二尖瓣脫垂并輕度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全1例，脊椎側(cè)彎2例，肺功能呈輕、中度限制性通氣功能障礙15例，重度限制性通氣功能障礙1例。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前均行胸部X線、胸部CT、心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查，17例患者行胸部CT掃描檢查，測量Haller指數(shù)為4.0～33.4，平均8.96。術(shù)前有明顯臨床癥狀，如活動后胸悶、氣促、心悸、反復(fù)呼吸道感染等癥狀者15例。

1.3 手術(shù)指征

包括以下2個或2個以上標(biāo)準(zhǔn)：①Haller指數(shù)>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；③心電圖、超聲心動圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、瓣膜脫垂等；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤患者不能接受外觀畸形。

1.4 手術(shù)器械、材料

美國Walter lorenz斗胸矯形系統(tǒng)，包括矯形板、固定翼和配套手術(shù)工具。矯形鋼板長度的選擇，在患者胸廓凹陷最低點平面處測量兩側(cè)腋中線間水平面長度，所得的數(shù)值減去2 cm即為矯形鋼板的長度。

1.5 手術(shù)方法

17例患者采用單腔氣管插管全麻，人工氣胸下進行手術(shù)。根據(jù)患者的胸廓外形選擇合適的Nuss矯形鋼板，并制成弧形支架。單腔氣管插管靜脈全麻后，患者取仰臥位，雙上肢外展90°固定。取胸廓最凹陷水平雙側(cè)腋前線至腋中線處各做1個約2.5 cm橫切口，切開皮膚、皮膚筋膜，分離肌層并沿肋骨表面向正中方向做隧道直至漏斗凹陷邊緣。在右胸切口內(nèi)用氣腹針沿著肋骨上緣進針，有落空感后停止，注入CO2形成人工氣胸，維持胸內(nèi)壓在3～6 mm Hg在右。拔出氣腹針并在該處置入0.5 cm的戳卡，置入胸腔鏡監(jiān)視下自右胸切口將導(dǎo)向穿通器由凹陷右側(cè)邊緣肋間刺入胸腔，撥開右肺組織，顯露胸骨后縱隔間隙，通過胸骨下陷處越過縱隔至凹陷左側(cè)邊緣穿出，將預(yù)先制成患兒胸廓弧度的矯形鋼板用吊帶連結(jié)到導(dǎo)向穿通器，其凸面朝向患者背面引出，支撐架到位后，翻轉(zhuǎn)將凹陷的胸廓撐起，達到預(yù)期形狀后，檢查胸腔內(nèi)無明顯出血退出胸腔鏡，右端矯形鋼板套入固定器，將固定器用鋼絲8字縫扎在矯形鋼板上，再用吸收線將固定器縫扎在肋骨骨膜上，將左側(cè)矯形鋼板用吸收線縫扎在肋骨骨膜上，牢靠固定矯形鋼板后，從胸腔鏡切口置入導(dǎo)尿管，麻醉師脹肺，將右胸腔內(nèi)的氣體排干凈后，拔除導(dǎo)尿管后，逐層縫合胸壁切口。其中1例畸形極嚴(yán)重的患者，Haller指數(shù)為9.78，合并有脊柱側(cè)彎畸形，胸骨與脊柱之間幾無間隙，需在劍突下作一2 cm小切口用手指引導(dǎo)通過導(dǎo)向穿通器進行手術(shù)，其他16例均不用在劍突下輔加切口。

術(shù)后處理：術(shù)后48 h用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，之后用曲馬多緩釋片止痛，術(shù)后當(dāng)天保持平臥位，盡量避免身體屈曲及扭曲。術(shù)后第1天即可下床活動，坐立時均保持胸背部伸直，不屈曲胸腰，不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻，給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后l周左右即可出院，但要定期隨訪，1個月后復(fù)查正常時可做常規(guī)活動，3個月內(nèi)不可進行劇烈活動以防矯形鋼板移位，3個月后恢復(fù)正常活動，兩年半后拆除鋼板。

1.6 手術(shù)效果評估

按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行[2]：①術(shù)后胸部X線側(cè)位片較術(shù)前改善；②胸廓外觀基本平坦、對稱；③患者和家屬較滿意；④胸廓飽滿、伸展性和彈性好。符合4條者為優(yōu)，3條為良，2條為中，0至1條為差。

2 結(jié)果

17例患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺有粘連，分離時出血約100 mL，余術(shù)中無并發(fā)癥，手術(shù)時間42～140 min，平均75 min，術(shù)中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm。術(shù)后所有患者復(fù)查胸片提示胸骨均無明顯凹陷，外觀胸廓基本平坦或飽滿、對稱，凹陷畸形明顯改善。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸膜炎1例，右胸腔積液并感染1例，予抗炎、穿刺抽液治療痊愈，術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良2例，經(jīng)換藥治療后均痊愈。手術(shù)均較安全，出血少，創(chuàng)傷小，時間短，無嚴(yán)重并發(fā)癥。切口2.5 cm較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減小，而且在兩側(cè)腋下，較隱蔽，美觀，不易被發(fā)現(xiàn)。胸廓畸形矯正好，患者和家屬均較滿意。術(shù)后定期復(fù)查2～34個月，其中兩例已取出鋼板，漏斗胸?zé)o復(fù)發(fā)，鋼板均無移位及旋轉(zhuǎn)。所有小于18歲患者的胸廓伸展性及彈性好，生長發(fā)育均無受限。術(shù)后效果優(yōu)者13例，良者4例，無中及差者，優(yōu)良率100%。隨訪2～34個月效果均保持良好。

3 討論

漏斗胸是胸壁常見的先天性畸形之一，是以前胸壁胸骨中下部與其兩側(cè)肋軟骨異常向后彎曲凹陷呈漏斗狀，凹陷的胸壁擠壓心臟及肺，造成心肺功能不同程度的損害，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。另外漏斗胸畸形外觀可造成患者自卑感和心理損害，使患者覺得有恥辱感、交際能力受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)抑郁癥。以往傳統(tǒng)治療漏斗胸的方法有肋骨成型術(shù)、胸骨抬舉術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等。但這些方法需切除部分肋軟骨及截斷胸骨，有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)疤痕大、不美容及并發(fā)癥多等缺點，不易被患者及家屬接受。1998年Nuss等報道了無需截骨的微創(chuàng)手術(shù)矯治漏斗胸的方法，并取得了滿意的效果，該術(shù)式保持胸部的完整性、伸展性及柔韌性，操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不切骨、瘢痕小、美觀、安全等優(yōu)點，得到了廣大胸外科醫(yī)師的認(rèn)可，并在全世界廣泛開展，同時也獲得廣大患者及家屬的接受，逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)方法。

3.1 微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的適應(yīng)證

微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的適應(yīng)證包括以下2個或2個以上標(biāo)準(zhǔn)：①Haller指數(shù)>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；③心電圖、超聲心動圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、瓣膜脫垂等；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤患者不能接受外觀畸形。根據(jù)CT檢查結(jié)果對漏斗胸凹陷程度進行評估，一般認(rèn)為當(dāng)Haller指數(shù)>3.25時提示漏斗胸為中、重度，應(yīng)予手術(shù)治療。當(dāng)肺功能、心電圖、超聲心動圖等檢查出現(xiàn)異常時更應(yīng)及時手術(shù)。本組病例Haller指數(shù)，為4.0～33.4，平均8.96。當(dāng)Haller較大，說明畸形越明顯，手術(shù)難度相對大，本組1例Haller 9.78的患者，合并脊柱側(cè)彎，胸骨與脊柱之間幾無間隙，需在劍突下作輔助一個2 cm小切口輔助手術(shù)。其他合并征對手術(shù)均無影響。

3.2 微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的最佳年齡

該術(shù)式最佳年齡是6～12歲[3]，因為此時段患兒的胸廓柔韌性、彈性好，可塑性大，并具較好的依從性，有利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。患者的心肺功能損害尚不嚴(yán)重，手術(shù)矯正漏斗胸后，心功能迅速恢復(fù)，肺功能也逐漸隨之恢復(fù)；另外由于心理上的認(rèn)知能力是隨年齡而增長的，所以畸形對學(xué)齡前兒童心理損害還不很深，畸形糾正后可使這種損害迅速淡忘，而不致造成如年長兒的自卑感及留下較深的心理損害[4]。但臨床實踐中，超出此年齡范圍者亦可采用該術(shù)式并取得較好療效。陳剛等[5]將適合Nuss手術(shù)年齡范圍擴大到年齡2.5～43歲，取得了很好的療效，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組患者<6歲的1例，13～27歲8例，最大27歲，均取得了較好的矯形效果，手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥等均無明顯增加，但年齡大、畸形較嚴(yán)重的患者術(shù)后切口疼痛相對明顯，本組1例，年齡20歲，Haller 33.4的患者術(shù)后出現(xiàn)右胸部疼痛明顯，并發(fā)右側(cè)胸膜炎。考慮與歲齡大骨骼硬度大，柔軟性差，可塑性差，需大力上抬才能矯正凹陷的胸骨有關(guān)。鋼板可保留更長時間，以利胸廓塑形，獲得滿意的矯形效果。

3.3 胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的安全性

胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)術(shù)中導(dǎo)向穿通器及Nuss鋼板需要通過胸腔，有損傷肺、胸廓內(nèi)血管、心臟大血管及心包的潛在威脅，采用胸腔鏡輔助可提高手術(shù)的安全性，而且置入胸腔鏡監(jiān)視不用增加切口，有效地防止胸膜、肺、心包的不必要損傷[6]。本組17例患者均順利完成手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺有粘連，分離時出血約100 mL，余術(shù)中無并發(fā)癥。手術(shù)時間42～140 min，平均75 min，術(shù)中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm，術(shù)后患者胸廓畸形明顯改善，因此在胸腔鏡輔助下可獲得良好的視野，可避免損傷肺、胸廓內(nèi)血管、心臟大血管及心包等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小，出血少，切口小、美觀，是一種較安全的手術(shù)方式。

3.4 胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的療效

本組17例患者術(shù)后近期均取得良好的效果，其中兩例拆除鋼板后漏斗胸?zé)o復(fù)發(fā)；術(shù)后胸片側(cè)位片提示胸骨凹陷較術(shù)前明顯改善；胸廓外觀基本平坦、對稱；患者和家屬較滿意；胸廓飽滿、伸展性和彈性好，對患者的胸廓的生長發(fā)育無受限。遠(yuǎn)期效果還需進一步觀察。

3.5 胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的優(yōu)點

①手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、保持胸廓完整性，不用切除肋軟，不用截斷胸骨，不用游離皮瓣膜。②出血少，本組病例術(shù)中出血量約10～100 mL，平均20 mL。③切口小、美觀：胸前壁無手術(shù)疤痕，切口在左右胸壁腋下，長約2.5 cm，較傳統(tǒng)手術(shù)切口15～25 cm明顯縮小，美容效果更好。④手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，本組病例手術(shù)時間42～140 min，平均75 min，術(shù)后第1天可以下床活動。⑤安全，本組手術(shù)過程均順利，并發(fā)癥少。⑥療效滿意，本組17例矯形效果顯著，患者及家屬都滿意。

3.6 胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)的并發(fā)癥及防治

開展Nuss手術(shù)的早期，其并發(fā)癥可高達21%～67%[1]。文獻報道NuSS手術(shù)危險并發(fā)癥有心臟穿通傷、胸廓內(nèi)動脈損傷等[7]。隨著經(jīng)驗的累積，并發(fā)癥現(xiàn)已明顯減少。術(shù)中并發(fā)癥主要有心臟、心包損傷、肺和肋間血管損傷等，但較少發(fā)生，由其是心臟的損傷更加罕見。本組一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺有粘連，分離時出血約100 mL，無其他危險并發(fā)癥。我們體會與使用胸腔鏡有關(guān)，因為胸腔鏡可以監(jiān)視操作，避免損傷心臟、心包、肺等組織。有出血時可以在胸腔鏡下止血，避免術(shù)后并發(fā)血胸。術(shù)后并發(fā)癥主要包括胸腔積液、氣胸、疼痛、鋼板移位、切口感染、金屬排斥、脊柱側(cè)彎等。本組術(shù)后并發(fā)癥較少，且較輕，其中右側(cè)胸膜炎1例，右胸腔積液并感染1例，術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良2例，治療后均痊愈。均無鋼板移位、氣胸、脊柱側(cè)彎、金屬排斥等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)胸膜炎及胸腔積液考慮與術(shù)后鋼板刺激及摩擦有關(guān)，建議固定器用鋼絲8字縫扎在矯形鋼板上，再用吸收線將固定器縫扎在肋骨骨膜上，減少鋼板摩擦刺激，同時避免鋼板移位。切口愈合不良考慮與鋼板與皮膚接觸，皮膚張力大有關(guān)，建議縫合切口時盡量將肌肉層包埋鋼板，鋼板盡量貼肋骨減少張力及接觸皮膚。

總之，胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)具有保持胸部的完整性、伸展性及柔韌性、操作簡單、創(chuàng)傷小、不切骨、切口小隱蔽、美觀、手術(shù)安全、近期療效滿意等優(yōu)點，值得推廣，但由于開展該手術(shù)的時間較短，遠(yuǎn)期效果有待進一步評價。

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（收稿日期：2012-09-18）