老年消化性潰瘍急性穿孔59例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年消化性潰瘍急性穿孔的治療方法。 方法 對59例老年消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 保守治療6例，死亡3例；手術治療53例，根據病情選擇手術方案，術后給予規范抗酸和抗Hp治療。腹腔鏡組術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間、術后使用鎮痛藥比例、并發癥發生率均低于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后3年潰瘍復發率分別為4.5%和4.3%。 結論 應根據病情制定治療方案，手術治療以單純修補術為主，腹腔鏡單純修補術安全性高，創傷小，恢復快，值得推廣。應重視圍手術期處理和術后規范治療及監測、隨訪。

[關鍵詞] 消化性潰瘍；穿孔；腹腔鏡；單純修補術

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0147-02

消化性潰瘍（peptic ulcer， PU）急性穿孔是老年患者較嚴重的一種急腹癥，其起病急、發展快、病情重、病死率高，并且老年人臟器機能和免疫功能減退，臨床表現不典型，常伴有并發疾病，因此臨床診治較棘手。本文回顧性分析2005年1月～2010年6月我院收治的59例老年消化性潰瘍急性穿孔患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例患者中，男38例，女21例，年齡60～82歲，平均70.3歲。胃潰瘍穿孔23例，十二指腸潰瘍穿孔35例，胃癌穿孔1例。穿孔時間2 h～3 d，其中6 h內就診者15例，6～12 h就診者36例，12 h后就診者8例。有并發癥者37例（62.7%），合并心血管疾病16例，呼吸道疾病10例，腦血管疾病6例，糖尿病9例，肝硬化2例，前列腺增生3例，類風濕性關節炎1例，有兩種及以上并發癥者7例。既往有反復出血史者4例，服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）史33例。59例均有突發上腹痛，其中腹膜刺激征陽性32例（54.2%），休克2例（3.4%），X線顯示膈下游離氣體41例（69.5%）；18例行腹部B超和診斷性腹腔穿刺，陽性者分別為14例（77.8%）和12例（66.7%）；外周血白細胞升高34例（57.6%）。

1.2 治療方法

常規禁食、胃腸減壓，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，擴容抗休克，給予抗生素、質子泵抑制劑，停用NSAIDs藥物，積極控制并發癥，必要時請相關科室會診。保守治療6例，手術治療53例。手術治療包括胃大部切除術5例，其中畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式3例；局部切除術2例；胃癌根治術1例；其余45例患者隨機分成腹腔鏡修補術組22例和開腹修補術組23例。兩組比較無統計學意義，具有可比性。胃潰瘍穿孔患者均切除潰瘍邊緣組織并送快速病檢。腹腔鏡修補術方法：術前常規胃腸減壓，均采用全身麻醉。腹腔鏡組氣腹壓力維持在13 mmHg。觀察孔建于臍下，左、右肋緣下鎖骨中線處置操作孔。吸除腹腔積液和膿苔，探查發現穿孔后，間斷全層縫合1～3針，大量碘伏液沖洗腹腔，吸盡液體，修補處無滲漏后，大網膜覆蓋并固定。肝下留置引流管。開腹修補術采用經上腹正中切口，其他與腹腔鏡修補術相同。術后常規治療同術前。所有患者出院后行規范內科治療2個月，3個月后行胃鏡檢查潰瘍愈合情況，且每年復查胃鏡。隨訪時間為術后2～3年。

1.3 觀察指標

觀察腹腔鏡組和開腹組手術時間、術中出血量、胃腸恢復時間、住院時間、術后鎮痛效果及并發癥。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用分組t檢驗，計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

保守治療6例，3例炎癥在1周內消除；死亡3例，死因為感染性休克和多器官功能衰竭，其中2例均為80歲左右、家屬拒絕手術治療的患者。胃大部切除術后并發胃出血1例，傾倒綜合征1例，吻合口潰瘍1例，堿性反流性胃炎2例，均給予保守治療。兩組患者臨床觀察指標的比較見表1。在穿孔修補術45例中，腹腔鏡組與開腹組手術時間分別為（65.1±20.3）min和（73.4±15.7）min（t = -1.538，P > 0.05），術中出血量分別為（12.5±2.3）mL和（25.6±4.2）mL（t = -2.791，P < 0.01），術后胃腸功能恢復時間分別為（35.2±6.8）h和（69.3±8.3）h（t = -1.773，P < 0.05），住院時間分別為（5.5±1.4）d和（9.6±2.1）d （t = -2.017，P < 0.05），術后使用鎮痛藥物分別為4例和17例（χ2=14.032，P < 0.01）；并發癥分別為5例和12例（χ2=4.148，P < 0.05）。腹腔鏡組術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間、術后使用鎮痛藥病例、并發癥病例均低于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術后發生穿刺孔感染2例，肺部感染1例，心功能不全2例；開腹修補術組發生肺部感染3例，切口感染2例，切口裂開2例，心絞痛1例，腸粘連1例，腹腔膿腫3例，均給予相應處理后緩解或消除。腹腔鏡及開腹修補術組規范內科治療結束后3個月胃鏡檢查無潰瘍，1年潰瘍痊愈率100%；兩組各有1例術后3年潰瘍復發，3年復發率分別為4.5%和4.3%，經內科治療痊愈。腹腔鏡組1例胃潰瘍患者術后3年胃鏡檢查發現胃癌。

3 討論

3.1 老年人PU急性穿孔的臨床特點

NSAIDs藥物是急性穿孔的主要病因，其次是Hp感染。長期服用NSAIDs者幾乎無一例外都出現了胃十二指腸損害[1]。本研究服用NSAIDs者占55.9%。由于老年患者的生理機能降低、對疼痛反應遲鈍，PU穿孔后的癥狀和體征不典型，容易漏診和誤診，必須聯合病史、癥狀、體征和相關檢查結果進行確診。膈下游離氣體是有力的診斷依據，如為陰性應行腹部B超和診斷性腹腔穿刺[2]。另外，要和急性胰腺炎、急性闌尾炎等急腹癥鑒別。老年人常合并多種臟器疾病，因此病情復雜、變化快、死亡率較高。

3.2 治療原則

3.2.1 保守治療 適應證為病情輕、空腹穿孔、腹膜炎局限、胃腸減壓后較快緩解、無法耐受手術者。如保守治療不能緩解，腹腔積液增多，應手術治療[3]。

3.2.2 手術治療 絕大多數情況下，只進行單純修補，而不做胃大部切除已無爭論[4]。腹腔鏡單純修補術具有損傷小、安全性高、視野清晰、恢復快、并發癥少等優點，臨床應用廣泛，適應證有：一般情況良好，能耐受手術；穿孔時間在24 h內；無出血、幽門梗阻和癌性穿孔；無嚴重潰瘍病史；穿孔直徑 < 1.0 cm[5，6]。對于穿孔直徑 > 1.0 cm，合并出血、幽門梗阻和癌性穿孔，腹脹嚴重、不能耐受氣腹，無法明確診斷，修補時出血量多，鏡下顯露不清楚而修補困難的患者，應開腹后選擇相應術式[2]。 其中，潰瘍病史長、瘢痕較大、潰瘍 > 2 cm或穿透至胰腺、合并出血、或有反復出血史、幽門梗阻或病檢證實有癌變的患者，如條件允許，應行胃大部切除術、局部切除術、胃空腸吻合術或胃癌根治術，其余情況可行開腹單純修補術[3]。

3.2.3 圍手術期管理 老年患者充分的圍手術期治療，是提高手術成功率、降低病死率的關鍵。持續胃腸減壓，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，合理使用抗生素，積極治療基礎疾病，改善重要器官功能；監測心、腦、肺和肝、腎功能，手術時合理有效的腹腔清洗和引流；術后加強營養支持，積極預防和處理并發癥；生命體征穩定后，逐漸增加活動量，促進胃腸功能的恢復[7]。

3.2.4 術后規范的內科治療和隨訪 術后規范的抗酸和抗Hp藥物治療是降低PU復發穿孔的重要環節，因此要重視術后監測和隨訪，包括患者的服藥依從性，定期復查胃鏡確定潰瘍愈合情況、有無復發，并能及時發現胃潰瘍癌變。本研究兩組單純修補術患者治療結束后3個月潰瘍均愈合，1年潰瘍痊愈率100%，兩組術后3年潰瘍復發率分別為4.5%和4.3%，治療結果優于文獻報道[8]。

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（收稿日期：2012-06-28）