以偏癱失語為主要表現的胰島素瘤1例

[摘要] 胰島素瘤是內分泌系統較少見的腫瘤，它是器質性低血糖癥中最常見原因，以偏癱失語為主要表現的胰島素瘤更是罕見。本文報道了一例18歲男性患者，因右側肢體偏癱失語門診以“腦梗死？”收住院，查血糖1.6 mmL/L，而血漿胰島素、C-肽、胰島素釋放指數均增高，經靜脈補充葡萄糖患肢肌力提高至正常，失語好轉。經上級醫院MRI選擇性胰血管造影檢查確診為胰體部胰島素瘤，手術根治后未再發生低血糖癥。此病例告訴我們，對于年輕人反復出現低血糖癥應檢測血漿胰島素、胰島素原、C-肽水平，計算胰島素釋放指數，行胰島CT、MRI和超聲內鏡檢查排除胰島素瘤。

[關鍵詞] 偏癱失語；低血糖癥；胰島素瘤

[中圖分類號] R736.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）28-0125-01

偏癱失語是腦血管意外常見的癥狀，我科收治一例年輕患者既往有兩次低血糖反應病史，此次以偏癱失語為主要表現酷似腦血管意外，經一系列實驗室檢查及影像學檢查最終確診為胰島素瘤，現報道如下。

1臨床資料

我院2010年8月收治1例男性患者，18歲，因右側肢體偏癱失語0.5 h，門診作頭CT檢查陰性，以腦血管意外：腦梗死？收入神經內科。既往史：半年中有兩次出汗心慌、全身無力、暈倒病史，在當地衛生院查血糖低于2.8 mmol/L，經補糖治療很快好轉。家族中無類似病史。此次發作是在早餐后2 h上體育課時劇烈運動后，除右側肢體偏癱失語外，還伴有心慌、出汗、焦慮不安。查體：R 16 bpm，P 108 bpm，BP 100/60 mmHg，神清，精神差，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，失語，右側中樞性面舌癱，頸軟，右側肢體肌力Ⅰ級，右巴彬斯基征陽性。實驗室檢查：血糖1.6 mmol/L，血漿胰島素23 mU/L（放射免疫法），C-肽460 pmol/L，胰島素釋放指數0.8，血K+4.25 mmol/L。EKG提示：竇性心動過速。診斷：低血糖癥。立即用50%葡萄糖60 mL靜脈推注，8 min后癥狀好轉。經10%葡萄糖500 mL靜脈點滴，約4 h后患者言語清晰，右側肢體肌力恢復到Ⅴ級，病理反射（-），查血糖7.2 mmol/L?；颊卟∏楹棉D后去上級醫院，經MRI選擇性胰血管造影檢查確診為胰體部胰島素瘤。經手術切除根治后，未再發生低血糖癥。

2 討論

低血糖癥是一組多種病因引起的血糖濃度過低導致交感神經興奮和腦功能障礙為主要特點的綜合征[1，2]。臨床上分為空腹低血糖癥和餐后低血糖癥?？崭沟脱前Y以藥物性低血糖癥為多見。臨床上低血糖癥多發生在已有糖尿病患者，老年人更常見，多因降糖藥物使用不當、不合理控食或合并重癥疾病營養不良所致。老年人低血糖癥的臨床表現以交感神經興奮為主。嚴重者出現明顯的意識障礙，甚至昏迷、抽搐等[2]。有報道以腦卒中為主要表現的低血糖癥均為老年人[3，4]，本例年輕的胰島素瘤導致低血糖癥以偏癱失語為主要表現實屬罕見。其發病機制可能是：胰島素瘤刺激胰島β細胞分泌較多胰島素[5]。當血漿葡萄糖濃度低于3.0 mmol/L時，胰島素分泌受抑制，胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素分泌增加，出現交感神經興奮的癥狀。當血糖下降至2.8 mmol/L以下時，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節、丘腦、下丘腦，故可出現類似腦中風的癥狀[3，5]。不過，低血糖導致腦功能損害應該是雙側的，為何只影響一側基底節原因尚無法解釋，可能與某一側基底節對缺糖的敏感性高有關。當血糖值更低時，雙側基底節均會發生功能障礙。對于此類年輕患者出現的特殊臨床表現，為及時明確診斷積極救治，應注意以下幾點：①詳細詢問病史，尤其是既往史。本例患者半年中有兩次低血糖反應史，雖然不表現為偏癱失語，但為醫生明確診斷提供了參考依據。②及時查隨機血糖。血糖檢測應作為門診或急診的常規檢查項目，及時發現低血糖，及時補充葡萄糖可快速緩解腦細胞缺糖，減輕腦功能障礙。③無糖尿病史的患者出現低血糖反應，尤其是反復出現低血糖反應者，要考慮到器質性的低血糖癥，胰島素瘤是器質性低血糖癥中最常見的原因[6-8]。④補充葡萄糖后可迅速緩慢偏癱失語癥狀，可排除腦梗死。但需與短暫性腦缺血發作鑒別。⑤對低血糖癥患者，同時測定血漿中胰島素、胰島素原、C-肽水平，計算胰島素釋放指數，為明確胰島素瘤的診斷提供有意義的線索[9]。本例胰島素、C-肽、胰島素釋放指數均明顯高于正常。⑥確診胰島素瘤最終依賴CT、MRI和超聲內鏡檢查。

[參考文獻]

[1] 陸再英，鐘南山. 內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：794-798.

[2] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：1652.

[3] 王洪波. 酷似腦梗死的低血糖反應43例分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2006，9（5）：83-84.

[4] 李萍，閆樂京. 急性腦血管病的低血糖反應16例[J]. 中華神經科雜志，2000，33（1）：60-61.

[5] 廖二元，超楚生. 內分泌學（下冊）[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：1644-1648.

[6] 高志強.胰島素瘤診斷經驗（附61例臨床分析）[J].臨床外科雜志，2012，（2）：97-98.

[7] 潘云龍，施法興. 五例胰島素的誤診及診斷體會[J]. 臨床誤診誤治，1998，（1）：102-103.

[8] 張俊清. 胰島素瘤10例臨床特點分析[J]. 中國實用內科雜志，2006，26（22）：1805-1807.

[9] 曾纓. 55例胰島素瘤所致神經精神癥狀的臨床研究[J]. 中國神經精神病雜志，2006，32（2）：176-178.

（收稿日期：2012-07-19）