垂體膿腫1例并文獻復習

[摘要] 腦垂體由于各種各樣的病理因素可表現出十分復雜多變的臨床表現，其中垂體膿腫是一種十分罕見的感染性疾病。本文報道1例老年女性患者，術前誤診為垂體腺瘤伴卒中，術中發現為垂體膿腫。通過復習文獻，總結經驗教訓，更加深刻地認識垂體膿腫的特點，其中以MRI增強病灶壁環形強化對早期診斷最有意義。

[關鍵詞] 垂體膿腫；腦下垂體；核磁共振；鑒別診斷

[中圖分類號] R742.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）28-0123-02

垂體膿腫是一種十分罕見的潛在致命性疾病，迄今為止，僅有大約200例見諸報道[1]。復雜多變、無明顯特異性的臨床表現，令垂體膿腫的早期診斷十分困難。由于其罕見性，許多病例被漏診，常常在外科手術中才被發現。本文報道一例老年女性患者，術前誤診為垂體腺瘤伴卒中，術中發現為垂體膿腫，并且由病理證實。

1 病例資料

患者，女，57歲。2012年2月17日因“頭痛三周視物不清一周”入院。患者表現為持續性的全頭痛，無發熱，無惡心嘔吐，雙眼視力下降，僅有光感，伴復視，視野檢查不配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，對光反射遲鈍，余無其它陽性體征。頭顱CT檢查發現鞍區類圓形等高密度占位性病變（圖1）。進一步MRI檢查發現鞍區一大小約2.6 cm×2.5 cm×1.8 cm邊界清晰的占位病變，T1像混雜等高信號（圖2），T2像混雜低等高信號（圖3），向上生長，壓迫鞍上池、視交叉上臺，增強后病灶壁成環形強化，信號密度混雜（圖4），鞍底骨質未見吸收破壞，雙側海綿竇無異常。血常規、血生化未見明顯異常，促甲狀腺素、T3、T4均輕度降低，其它激素未見異常。術前檢查未見全身其它部位腫瘤。術前診斷考慮垂體腺瘤伴卒中。在全麻下行經鼻-蝶顯微手術清除病灶。術中所見：鞍底骨質正常，硬膜完整，十字切開硬膜見淡黃色膿性液體流出，刮匙去黃色液體急診圖片檢查，見大量白細胞，考慮垂體膿腫，雙氧水及生理鹽水反復沖洗，清除膿腫。術后病理顯示為化膿性炎癥組織（圖5）。術后患者頭痛減輕，右眼視力好轉，左眼失明，瞳孔左：右=4.0 mm：3.0 mm，左側對光反射遲鈍，右側對光反射靈敏。術后5個月隨訪無復發，患者已無明顯頭痛，右眼視物清楚，左眼僅感光20 cm。

圖4 增強后病灶壁成環形強化，信號密度混雜

圖5 病理顯示為化膿性炎癥組織

2 討論

垂體膿腫是一種十分罕見的潛在致命性疾病，多數病例癥狀不典型，術前難以診斷。垂體膿腫的感染源可直接來自鄰近的感染病灶，如蝶竇或海綿竇以及發生骨髓炎的斜坡或鞍底；也可來自血行傳播，多見于嚴重的敗血癥或者潛在的感染性栓子，如細菌性心內膜炎、尿路感染，通過靜脈注射的吸毒者，然而超過60%的病例找不到任何病理因素[2]。部分垂體腫瘤與已有的鞍區病變有關，如垂體腺瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、垂體出血、鞍區病變術后等[2，3]。其它的誘因包括免疫能力低下、惡病質等。

垂體膿腫的臨床表現非常多樣化。長期的頭痛是最常見的癥狀，可表現為單側的偏頭痛，也可以表現為雙側頭痛或者全頭痛，與運動以及晝夜節律無明顯關系[2]。由于刺激鞍隔硬腦膜，約25%的患者有惡心嘔吐等假性腦膜刺激癥狀[2，4，5]。30%到50%的患者表現為各種內分泌失調，如垂體前葉激素缺乏、頻繁閉經、月經不調、全垂體功能減退、中樞性尿崩癥等[2，3，5]。隨著病情的進展，累及鞍上視交叉，超過50%的患者可出現視力障礙、視野改變、復視等癥狀。但是令人驚訝的是，感染的標志——發熱和白血球增多卻并不常見，僅出現于24%到33%的患者[4，5]。本例患者無明顯致病因素以及誘因，除頭痛、視力障礙等鞍區病變常見癥狀，無其它特殊癥狀和體征。患者無發熱，無鞍區病變手術史，血常規、血生化未見明顯異常，僅促甲狀腺素、T3、T4輕度降低。

垂體膿腫的CT及MRI表現并無特異性，比較難與其他鞍內占位性病變相鑒別。MRI是研究垂體病變的最好選擇，比CT更具特征性，能清楚顯示病變周圍鄰近結構，有助于術前制定手術計劃。典型的垂體膿腫MRI表現與其它部位的膿腫相似，為T1像低信號，T2像高信號，增強后病灶壁環形強化，后者是與其它鞍區占位鑒別最重要的特點，但垂體膿腫信號密度時常因蛋白含量以及膿腫腔的出血而混雜不定[3]。鞍區液性病變的鑒別診斷十分廣泛，包括囊性的垂體腺瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、表皮樣囊腫、垂體卒中以及罕見的蛛網膜囊腫[2，3，6]。特別是垂體膿腫與囊性垂體腺瘤、垂體卒中的影像表現幾乎無法區別，后兩者也可表現為病灶壁環形強化。此外有些重復感染的拉克氏囊腫信號密度不均，有時與垂體膿腫也難以鑒別[3]。本例患者T1像混雜等高信號，T2像混雜低等高信號，向上生長，壓迫鞍上池、視交叉上臺，增強后病灶壁成環形強化，信號密度混雜，術前誤診為垂體腺瘤伴卒中，除了本病例本身臨床、影像表現不典型，還與垂體窩病變手術方式均為鼻-蝶病灶切除術、外科醫生對術前鑒別診斷不夠重視有關。

總之，垂體膿腫的臨床、影像表現十分復雜多變，與許多鞍區病變難以鑒別。但由于垂體膿腫有著潛在的致命性，所以應該列入任何年齡的囊性鞍區病變的鑒別診斷，特別是MRI增強病灶壁環形強化的患者，即便這些患者沒有任何的相關病理因素。

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（收稿日期：2012-07-11）