卒中相關性肺炎的臨床特點及預測因子

[摘要] 目的 探討卒中相關性肺炎的臨床特點和預測因子。 方法 選擇2011年9～12月在我科治療的腦卒中患者143例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，從患者的基礎狀態、與卒中相關的因素、入院后相關治療、入院當日首次血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、臨床肺部感染評分（CPIS）等方面探討卒中相關性肺炎的臨床特點和預測因子。 結果 年齡>70歲，既往有腦卒中病史，合并有糖尿病、缺血性心臟病，出血性腦卒中，小腦和腦干卒中，出現吞咽困難、昏迷，使用胃黏膜保護劑，預防性使用抗生素、氣管侵入性操作均與卒中相關性肺炎有相關性，PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預測因子（P均<0.01）。 結論 臨床治療中，應盡量避免過多的或不必要的侵入性操作，入院時的PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預測因子。

[關鍵詞] 卒中相關性肺炎；血清降鈣素原；C-反應蛋白；臨床肺部感染評分

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0024-02

2003年德國的學者Hilker提出了卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念[1]，指沒有肺部感染的腦卒中患者由于機體功能的障礙而罹患肺實質感染性肺炎。Vargas[2]認為，卒中相關性肺炎具有其獨特的臨床特點和高危因素，與患者腦卒中后免疫功能降低、意識障礙導致誤吸等因素有關，一般患者存在多重感染，病情容易遷延不愈，預后較差。本文對在我科治療卒中相關性肺炎的患者一般資料進行分析，探討其臨床特點和高危因素。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9～12月在我科治療的腦卒中患者調查對象143例為研究對象，其中男89例，女54例。年齡54～86歲，平均（73.1±21.4）歲，其中腦出血52例，腦梗死91例。所有患者均明確診斷。入選標準：入院時間在發病72 h以內，在ICU住院時間超過24 h，腦卒中診斷明確，GCS評分<10分，卒中相關性肺炎的患者診斷明確。排除標準：在ICU治療時間不足24 h，病情加重后入住ICU的患者，臨床資料缺失的患者，非腦卒中的其他腦組織疾病的患者。根據患者是否發生卒中相關性肺炎，將患者分為SAP組31例，無肺炎組112例。

1.2 納入評價的因素

①基礎資料：包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史，既往病史包括心臟病史、糖尿病史、高血壓病史等；②臨床表現：包括卒中的性質（腦出血或腦梗死）、卒中的部位、患者入院時是否存在吞咽困難、昏迷等；③入院后治療情況：包括是否鼻飼、是否使用胃黏膜保護劑和脫水劑，是否預防性使用抗生素、是否有氣管侵入性操作等；④相關化驗結果：包括入院當日的CRP（免疫比濁法進行檢測，試劑由上海依科賽生物制品有限公司提供），血清降鈣素原（PCT，增強化學發光法檢測，試劑由廣東虹業抗體科技有限公司提供）；⑤入院當日臨床肺部感染評分（CPIS）[3]：從體溫、白細胞計數、呼吸道分泌物、氣體交換指數、X線胸片浸潤影5方面進行評分，≤6分為停用抗生素的標準。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，對影響疾病的相關因素采用多元Logistic分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病率

納入研究的腦卒中患者共有143例，其中31例發生卒中相關性肺炎，占21.8%。

2.2 預測因子單因素分析

見表1。

表1 預測因子單因素分析

2.3 相關因素多因素分析

相關因素多因素分析見表2。年齡>70歲，有腦卒中、缺血性心臟病病史，糖尿病患者，出血性腦卒中、小腦或腦干卒中、吞咽困難、昏迷、鼻飼、使用胃黏膜保護劑、預防性使用抗生素、氣管侵入性操作是卒中相關性肺炎的獨立危險因素。而入院時PCT、CRP、CPIS與卒中相關性肺炎有相關性。

表2 相關因素多因素分析

3 討論

隨著人均壽命的增加，老年人的比例逐漸增加，且人們的飲食習慣改變，均與腦卒中發病率逐漸增高有關，腦卒中已經成為我國老年人群死亡的主要原因之一。原本無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質的炎癥為卒中相關性肺炎，約占腦卒中的患者的5.6%～53.6%[4]。卒中相關性肺炎與患者腦卒中后機體的功能障礙具有密切關系。患者腦卒中后腦組織損傷，導致免疫功能降低，易發生肺部感染，其他如患者昏迷、吞咽困難導致誤吸也是發生卒中相關性肺炎的原因。但是卒中相關性肺炎具有更為復雜的病理生理基礎，與單純吸入性肺炎又有一定的差異。

近年來關于卒中相關性肺炎相關的高危因素有較多的研究。汪堅敏等[5]認為患者年齡>70歲、意識障礙、吞咽困難、長期臥床均與卒中相關性肺炎有關。潘瑞華等[6]認為，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻飼治療也是卒中相關性肺炎的高危因素。靳樹紅等[7]研究認為血清鋅含量低的患者容易罹患卒中相關性肺炎。韓云飛等[8]研究結果顯示大病灶腦梗死、皮質腦梗死、多發性腦梗死更容易患SAP。謝娟等[9]研究認為入院當日首次血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、可溶性髓細胞表達受體1（sTREM-1）、臨床肺部感染評分（CPIS）是預測腦卒中患者罹患SAP的有效指標。本文的研究結果與既往研究結果基本一致。

年齡>70歲、糖尿病、缺血性心臟病的患者機體防御能力下降，容易罹患感染性疾病。有腦卒中病史的患者再發腦卒中后，一般病情較重，腦組織損傷嚴重，易較早出現假性球麻痹，導致吞咽困難，且嚴重的腦組織損傷可導致免疫功能下降。抑制胃酸藥物的使用，使胃酸分泌下降，上消化道異常菌群繁殖，誤吸后導致肺內細菌感染。腦干和小腦卒中，導致真性球麻痹，吞咽困難更為嚴重。預防性使用抗生素導致菌群失調，易并發真菌性感染。而鼻飼、氣管切開、氣管插管均為侵入性操作，也可導致感染的發生和加重。

血清降鈣素（calcitonin，CT）是最先從甲狀腺腫瘤細胞培養液中提取的一種多肽激素，在正常人血清中含量極低，PCT是CT的前體物，在系統炎癥反應綜合征（SIRS）、敗血癥、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活動性肝炎、創傷等患者血清中顯著升高，是一種非常敏感特異的血清學標志，對于系統性細菌感染和膿毒血癥、敗血癥等具有高度敏感性和特異性。本文研究顯示，患者入院時PCT顯著升高時，更容易患SAP。CRP作為急性時相蛋白，是機體存在感染和應激的指標之一，本文結果也顯示，CRP升高的患者更易患SAP。CPIS綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估肺部感染的嚴重程度，入院時CPIS評分高的患者，更容易患SAP。

綜上所述，患者年齡>70歲，既往有腦卒中病史，合并有糖尿病、缺血性心臟病，出血性腦卒中，小腦和腦干卒中，出現吞咽困難、昏迷，使用胃黏膜保護劑，預防性使用抗生素、氣管侵入性操作均為卒中相關性肺炎的高危因素，臨床治療中，應盡量避免過多的或不必要的侵入性操作，對于容易并發SAP的患者，應注意觀察病情，及早診斷并治療。入院時的PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預測因子。

[參考文獻]

[1] Hilker R，Potter C，Findeisen N，et al. Nosocomial pneumonia agter acute stroke：Implications for neurological intensive care medicine[J]. Stroke，2003，34（4）：975-981.

[2] Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et al. Clinical consequences of infection in patiedts with acute stroke：is it prime time for further antibiotic trials[J]. Stroke，2006，37（7）：461-465.

[3] 彭潔，閆衛國. 肺炎預后評估中使用C反應蛋白和臨床肺部感染評分的作用分析[J]. 中國實用醫藥，2011，6（27）：101-102.

[4] 紀風兵，卓超. 卒中相關性肺炎的研究進展[J]. 廣東醫學，2012，33（7）：1029-1031.

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[6] 潘瑞華，庫建偉. 老年卒中相關性肺炎危險因素及預后分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2011，14（24）：76-77.

[7] 鞠樹紅，劉愛寧，蔡力群，等. 腦卒中患者血清鋅含量與卒中相關性肺炎的關系研究[J]. 中國醫師雜志，2011，13（8）：1135-1137.

[8] 韓云飛，惠康麗，閆福嶺. 急性腦梗死的體積及部位與腦卒中相關性肺炎的關系[J]. 臨床神經病學雜志，2011，24（3）：177-179.

[9] 謝娟，陸一鳴，龍威，等. 臨床和實驗室指標預測早發性卒中相關性肺炎的前瞻性研究[J]. 中國危重病急救醫學，2011，23（1）：24-27.

（收稿日期：2012-07-17）