抗菌藥物分級管理后的抗菌藥物使用趨勢分析

中圖分類號：R978； F713.54 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）21-0038-05

2012年3月衛生部辦公廳在2011年4月下發《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的基礎上又下發了《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》。2012年5月8日衛生部下發《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（第84號令），自2012年8月1日起施行。除了對抗菌藥物加強臨床應用管理的因素外，還由于基本藥物使用的強化、醫療機構采購方向的變化、藥品價格下調等因素，促使2011年抗菌藥物購入金額增幅進一步下降，預計2012年度及以后抗菌藥物市場將繼續受到遏制，市場增幅將呈下滑態勢。

1 樣本醫院藥品使用統計分析

1.1 購入藥品總體分析[1]

眾所周知，由于人口自然增長、老齡社會到來、人均生活水平提高、自我保健意識增強等剛性因素，導致醫藥市場的絕對值增長；但政策與制度左右著醫藥市場，所以近期出臺的相關醫院體制改革、基本藥物制度、抗菌藥物分級管理等政策以及藥品招投標、藥品降價等制度，致使購入藥品金額的增幅出現連年下滑[2]（圖1）。

近年來，國家與地方對于抗菌藥物使用管理的加強與醫院的自律，導致抗菌藥物購入金額的增幅出現負增長，占醫院藥品總金額的份額也逐年縮小，2012年上半年出現其被抗腫瘤和免疫調節劑大類所超越的這種從沒有過的現象（表1）。

1.2 領先藥品統計

被納入2012年上半年樣本醫院統計的藥品品種有2 362個，前10位藥品購入金額占總金額份額的10.49%；前30位藥品購入金額占總金額份額的23.75%（表2）；前50位藥品購入金額占總金額份額的33.78%；前100位藥品購入金額占總金額份額的50.87%。經分段統計，可發現前50個品種約占全部品種購入金額的1/3；前100個藥品已占總金額1/2的份額，說明研究這些領先的品種及結構是非常有必要的，或是因疾病譜需要相當的數量，或是被臨床治療認可而目前無法替代的品種，或是高附加值的獨家品種，或是具有民族特色的中成藥。

1.3 抗菌藥物使用統計分析[3， 4]

1.3.1 總體分析

由于對抗菌藥物應用加強監管， 2011年及2012年上半年其購入金額增幅都出現負增長，在醫院所占份額也逐年下滑（圖2）。

1.3.2 品種分析

縱觀在全部藥品前50位的排序中，抗菌藥物雖還有10個品種（包括抗病毒藥物），但位序在后退，位于抗菌藥物第1位的哌拉西林/三唑巴坦也僅排在19位，說明抗菌藥物實行分級管理后，抗菌藥物濫用現象得到了遏制。在樣本醫院使用的抗菌藥物共計174個，表3是將使用領先的30個藥品予以排列，這些品種已占全部抗菌藥物全部品種67.85%的份額，說明這些品種在醫院基本是被認可的。統計近5年領先在前30位中的抗菌藥物，不難發現美羅培南、左氧氟沙星、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢孟多、三唑巴坦/頭孢哌酮這5個品種表現均非常好（后2個品種在2012年上半年位序在30～40位之間），當然舒巴坦/頭孢哌酮、頭孢呋辛鈉（酯）也應該被看好，這對于生產以上品種的企業應該說是一個利好的消息。

1.3.3 供應商統計

根據IMS提供的數據，把按商品名+供應商排序前200位中有關抗菌藥物予以排列（不統計未列入臨床監管之列的抗病毒藥物）（表4）。請關注兩點：其一，有2個是具有抗菌作用的中藥注射劑，分別是穿心蓮內酯與注射用炎琥寧，但同時也必須關注近期報道的有關注射用炎琥寧出現的不良反應；其二，共有29家供應商，其中國企或股份制企業19家，合資或進口商10家。

2 各省（市）抗菌藥物分級管理目錄

2.1 各省（市）出臺的抗菌藥物分級管理目錄品種統計

到2012年9月29日止，全國共有29個省（市）制定了各自的管理辦法和分級管理目錄（四川、西藏尚沒有公布）。品種最多的是新疆，高達181個；最少的是青海，僅97個；平均數為138個，介于筆者看到的數次下發抗菌藥物分級管理目錄（討論稿）最高171個，最低121個之間，是比較合理的（表5）。

2.2 覆蓋已公布的29個省份的品種

非限制、限制、特殊類品種數量分別為：20個、11個、6個， 在2011年樣本醫院購入的金額分別占抗菌用藥金額的6.15%、15.98%、4.54%，20個非限制類抗菌藥物占比不及11個限制類品種的1/2，這也是筆者一直強調特別要關注限制類抗菌藥物發展的原因。

非限制使用級：阿莫西林、氨芐西林、苯唑西林、芐星青霉素、呋喃妥因、呋喃唑酮、紅霉素、琥乙紅霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、克林霉素、羅紅霉素、青霉素V、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、制霉菌素。

限制使用級：美洛西林、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢硫脒、頭孢美唑、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、妥布霉素。

特殊使用級：利奈唑胺、兩性霉素B、去甲萬古霉素、替考拉寧、萬古霉素、伊曲康唑。

3 分析與討論

3.1 提高藥品質量標準是當務之急

《國家藥品安全“十二五”規劃》指出，我國6 500個藥品安全標準將提高，仿制藥與被仿制藥的質量要求一樣，這意味著中國制藥產業的轉型升級時機已經來臨。經過5年的努力后，藥品標準和藥品質量都將大幅提高，藥品監管體系將進一步完善，藥品研制、生產、流通秩序和使用行為會進一步規范，藥品在醫院的使用將出現質的變化，學術推廣將徹底取代帶金銷售。

3.2 對藥品上市后實行再評價是必須的[5， 6]

2011年5月4日，衛生部發布了新修訂的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，同年7月1日實施。要求藥品生產企業匯總國內外安全性信息，進行風險和效益評估，撰寫定期安全性更新報告，是落實生產企業藥品安全責任的具體體現。藥品生產企業每5年報告一次，未按照要求提交定期安全性更新報告的，對相應藥品不予再注冊，是完全合理的。

我們必須立足國情，盡快建立藥品重點監測指導原則。在國內缺乏具體實踐的現實狀況下，通過借鑒國外類似經驗，盡快建立藥品重點監測指導原則，是推進該項工作科學規范開展的有效之舉。藥品重點監測在國內全面實施后，逐步建立藥品重點監測評估指標體系，來綜合考量重點監測的實施效果與研究結果，為完善藥品再注冊工作提供科學依據。

3.3 盡快推出衛生部正在制定中的藥品生產企業綜合評價體系

衛生部正在研究有關藥品生產企業綜合評價體系，筆者認為應盡快出臺。

針對基本藥物的有5大指標：質量保障體系指標、基本藥物供應能力指標、企業發展與抗風險能力指標、企業創新能力指標、企業誠信與社會責任指標。質量保障體系指標、基本藥物供應能力指標主要是用于評價企業在保障基本藥物生產和供應方面的能力。

藥品質量保障體系指標有6項：是否通過國家的新版GMP認證；藥品抽檢合格率；是否發生過藥品嚴重不良事件；是否通過美國、歐盟cGMP或者日本、印度的相關認證；是否通過WHO供應商認證；是否通過ISO 14000認證。

在基本藥物供應能力指標方面，將根據企業實際生產的基本藥物的品種數、企業基本藥物的實際產量排名、企業基本藥物單產品實際產量排名、基本藥物在各省（市）的中標情況等進行綜合評定。

3.4 關注二個專項實施

2012年4月17日，國家發改委、財政部、工信部、衛生部等4部委聯合發文《關于組織實施蛋白類生物藥和疫苗發展專項的通知》與《關于組織實施通用名化學藥發展專項的通知》。后一個發展專項的通知中，有關制劑國際化中提及的抗菌藥物具體品種有：頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦、美洛培南、阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星等涉及各亞類品種20余個，經統計分析發現在大多數省（市）作為非限制使用級管理；創新藥物產業化中提及的抗菌藥物具體品種有：頭孢替坦、巴洛沙星、美洛培南、兩性霉素B脂質體等約10余個，經分析在多數省（市）作為特殊使用級管理，其中頭孢卡品、泰比培南、卡魯莫南未在各省（市）目錄中出現。據說，今后每年要求有資格的企業主動申報。被列入發展專項的品種引起業內人士的關注，因為目前不少企業的專項資金已到位。

3.5 應對抗菌藥物分級管理的銷售策略

在藥品的價格壓力和藥品安全質量管控的雙重壓力下，再加上對抗菌藥物實行分級管理后，醫藥行業的門檻正變得越來越高，可以相信，優質企業供應醫院藥品的份額肯定也會越來越大，整個醫藥市場將從快速發展逐步走向良性發展。當然，由于中國各地區經濟發展速度不一，用藥水平不一；疾病譜有所不同，用藥習慣有所不同，致使各地區的用藥結構，用藥金額的增幅肯定也存在相對的差異性，但總體的發展趨勢應該保持相對的一致性。

應對抗菌藥物分級管理的銷售策略：

1） 努力提高藥品質量標準，符合USP、BP、EP、JP等國際標準，是獲得市場的關鍵。

2） 有產品獨創性和安全性的優勢，才會有話語權、才能真正地體現市場價值。

3） 已嚴重依賴于抗菌藥物的人類，比任何時候都更迫切需要新型抗菌藥物，藥物創新是必須的。

4） 抗菌藥物的營銷方式將從代理模式，發展到學術推廣；業務拓展模式是發展的必然趨勢。

5） 根據各省（市）所公布的分級管理目錄的共性與差異性，及時更改營銷策略是明智之舉。

參考文獻

[1] 干榮富. 臨床監管與醫院用藥[J]. 世界臨床藥物， 2008， 29（11）： 695-699.

[2] 徐培紅， 干榮富. 抗菌藥物臨床應用管理新政解讀及其對醫院用藥品種結構的影響[J]. 世界臨床藥物， 2011， 32（8）： 67-71.

[3] 干榮富. 我國抗感染藥物市場現狀與發展趨勢簡析[J]. 上海醫藥， 2010（9）： 398-401.

[4] 周志強， 干榮富. 對于“加強抗菌藥物臨床應用管理的通知”之思考[J]. 上海醫藥， 2008， 29（7）： 293-296.

[5] 董鐸， 孫利華， 王丹. 從歐盟上市后安全性研究指南看我國藥品重點監測[J]. 中國醫藥工業雜志， 2012， 43（5）： 399-400，A51-A53.

[6] 董鐸， 劉巍， 孫利華. 藥品生產企業定期安全性更新報告的準備[J]. 中國醫藥工業雜志， 2012， 43（3）： 239-240，A21-A23.

（收稿日期：2012-10-09）