醫(yī)保新政如何為百姓保駕護(hù)航？

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人，

個(gè)人不額外繳費(fèi)，

由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

針對(duì)一些特別貴的大病，我國(guó)將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部以及保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

新政策出臺(tái)的目的

據(jù)了解，當(dāng)前我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國(guó)家發(fā)改委昨日表示，開展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

關(guān)于大病醫(yī)保所保障的對(duì)象，主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立，但人民群眾患大病后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦·

近幾年，廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

那么，老百姓如何來看待商業(yè)保險(xiǎn)呢·由于中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)初期失信太多，所以現(xiàn)在老百姓很失望和懼怕。但生、老、病、死又是每個(gè)人都無非避免的問題，所以商業(yè)保險(xiǎn)就像一劑沒有標(biāo)簽的中藥，吃吧可能沒什么用，還白花錢，不吃吧，又沒有更好的解決辦法。

重病患者如何享受

北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)有的制度下，很多地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用，這樣就會(huì)給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后，至少對(duì)多數(shù)人而言，可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。拿北京來說，當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬元，這樣的保障體制下就會(huì)好得多。

但是，國(guó)家醫(yī)改辦還表示，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。

為此，要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當(dāng)前國(guó)家發(fā)改委正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。

是否可以減少政府壓力

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌和改革的不斷深入，養(yǎng)老、醫(yī)療、就業(yè)方面矛盾日益突出。國(guó)家急需通過完善社會(huì)保障體系，化解各種社會(huì)矛盾，為經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的改革發(fā)展保駕護(hù)航。

據(jù)社會(huì)保障有關(guān)部門估計(jì)每年的社保支付缺口達(dá)673億元，估算轉(zhuǎn)制成本動(dòng)態(tài)總規(guī)模大約為20000億元。我國(guó)每年退休人員以6％的速度遞增，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)系數(shù)（即每一個(gè)繳費(fèi)的職工所負(fù)擔(dān)的離退休人員數(shù)量）逐年遞增。社會(huì)保險(xiǎn)基金收支矛盾突出，基金總量嚴(yán)重不足，政府和整個(gè)社會(huì)保障負(fù)擔(dān)過重。

大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布之后，令上半年業(yè)績(jī)疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)保基金入市，能夠使保險(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入。

但這一新政對(duì)保險(xiǎn)公司是否有利似乎并不確定，多位業(yè)內(nèi)人士表示，大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。

根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。

另外，由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。

在保險(xiǎn)業(yè)界看來，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。（摘編自：《新京報(bào)》、《京華時(shí)報(bào)》、騰訊網(wǎng)）