發展型福利視角下長期護理保險的構建

摘 要國外護理保險經驗證明，長期護理保險是一種能在滿足老年人與失能人群護理需求的同時促進護理事業發展，創造新經濟增長點的保障制度。文章從發展型福利視角出發，通過借鑒發達國家長期護理保險制度的成功經驗，構建符合發展型福利要求的長期護理保險制度。

關鍵詞發展型福利；長期護理保險；平衡與雙贏

中圖分類號F840.625 ［文獻標識碼］ Ａ ?眼文章編號1673-0461（2012）07-0055-03

發展型福利是在經濟全球化背景下產生的一種積極的社會福利政策，它是在維護社會公平，滿足人們生活需要的同時促進經濟發展的社會福利體系，這種理論思想深深影響了當代許多國家的福利體制改革。目前，我國經濟實力已達到一定水平，如何將經濟成果有效轉化為國民福利，是未來政府工作的重中之重，只有通過構建發展型社會福利體系，增進國民福利，通過多種形式為社會成員提供適當的生活保障和福利服務，才能實現經濟發展與民眾福利的帕累托最優，才能促進社會公正、公平、和諧發展。

隨著人口老齡化的加劇與預期壽命的延長、重大疾病后期護理需求與慢性疾病護理需求的增加、醫療費用與護理成本的上漲，建立一種滿足老年人與失能群體實際護理需求的同時，又能創造新經濟增長點的長期護理保險制度日益成為完善我國社會福利體系不可或缺的內容之一。

一、發展型福利的內涵與要求

20 世紀90 年代以來，隨著經濟全球化的影響以及人口老齡化、結構性失業等問題的加劇，西方福利國家面臨的新的社會風險和挑戰也在增多。在這種情況下，以英國社會學家吉登斯和美國社會福利學者米奇利為代表的社會學家提出了一系列新的發展戰略和福利思想。吉登斯提出建設一種能增強社會包容性，但又不限制個人對自己風險的責任， 鼓勵個人積極創造的福利制度改革方向。這是一種積極福利政策，通過改變福利國家開支的方向，從福利消費支出，改為教育、培訓、創造就業機會等社會投資支出。除此之外，米奇利也提出了發展性社會福利政策，即把社會福利和經濟發展整合起來的福利思想。上述福利思想的產生與完善對西方國家的社會政策實踐產生了很大的影響。傳統福利國家紛紛采取了積極應對新型風險和危機的措施，改革原福利體系，將其與經濟發展相結合，推動積極福利政策的發展與完善。

發展型福利強調個人責任的重要性，鼓勵個人要在取得福利受益資格的同時履行個人職責；要求政府加大人力資本投資，通過培訓和教育來增能，解決因教育缺乏產生的社會排斥問題；要求建立工作導向型福利政策，政府通過人力資源投資提高勞動者就業能力；強調社會公平與經濟效率并重，實現社會保護與經濟發展的平衡與雙贏。發展型社會福利體系是能夠幫助社會成員解決實際生存發展問題的制度化、專業化服務體系，是一種與經濟發展水平相適應的、動態的、可持續的福利體系，在解除社會成員后顧之憂的基礎上促進生活質量不斷提高，并帶來實質性的滿足感，增進其幸福程度，也是讓全體人民共享國家改革發展成果的基本途徑。[1]

二、發展型福利視角下的長期護理保險制度要求

長期護理是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復與支持性照顧和服務，以維持社會成員的正常生活，而長期護理保險是補償被保險人在護理機構或家庭護理中所發生費用的津貼型險種。發展型福利視角下建立長期護理保險制度，就是要使長期護理保險制度滿足以下幾方面要求：

1. 體現個人責任與國家、社會責任的平衡

發展型福利要體現個人責任，強調個人責任與國家、社會責任的平衡。因此，符合發展型福利要求的長期護理保險制度應以政府為主體，以全體國民為對象，繳納護理保險費的個人及其家屬在一定條件下有權得到護理保險的給付。這種制度設計體現了三者責任的協調和平衡，覆蓋面較廣，同時有效的保障了國民長期護理需求。在我國，長期護理主要是個人與家庭的責任，不論是機構長期護理還是家庭長期護理，護理費用基本由家庭承擔，給家庭帶來了嚴重的經濟負擔，沒有體現國家與社會責任，因此，在長期護理保險制度設計時，應體現風險共擔、社會互濟的原則，認真核算個人、企業以及政府的繳費比例，在保障基本護理需求的同時不對任何一方的造成負擔。

2. 創造更多護理護工就業崗位與機會

發展型福利視角下的長期護理保險制度的設置不僅要滿足國民對于長期護理的迫切需求，還要有助于創造新的經濟增長點，產生更多的就業崗位與機會，促進護理事業的整體發展。德國《護理保險法》1993年生效，它保證了護理費用的來源， 促進了私人開業護士和社區及家庭護理的開展， 使護士的收入有了很大改善， 穩定了護理隊伍， 體現了護理學科的獨立性。據保險公司的估算， 這個法規為護士增加了2 萬個新的就業崗位， 也為護士們建立自己的家庭護理機構鋪平了道路。[2] 韓國長期護理保險法中規定了護理員工配置標準，給不同福利設施分配不同人數和等級的員工。根據現有標準，老人療養設施給每2.5 名患者分配1 名護理員工，要求等級1，養老設施患者每12.5 名1 人，要求等級1-2，同時對在家老人服務以及老人共同生活家庭也有相關人員配置規定。[3] 此項規定大大增加了護理工作崗位設置與就業機會。

從以上長期護理保險的發展經驗來看，我國長期護理保險的建立首先要有助于促進專業護理機構的管理與發展，從而創造更多專業護理工作崗位；其次，要有助于提高護理人員的經濟待遇，從而使更多的人參與護理服務隊伍，緩解護理專業人員緊缺的社會局面；第三，要有助于促進社區與家庭護理的開展，從而為護理人員開辟新的工作領域。

3. 提高護理護工從業人員人力資本素質

發展型福利要求加大人力資本投資，通過培訓和教育來增能，以此提高勞動者就業能力。長期護理保險制度的建立要求護理人員的相對專業化，提高護理人員的基本素質與專業技能，促進護理教育的多元化。以韓國長期護理保險制度為例，護理保險制度規定護理員工通過理論學習和實習得到認證書，憑借不同等級的認證書為不同需要的老年人提供相應服務，護理員工沒有學歷、年齡的限制，這種規定一方面確保了護理員工能夠提供良好的護理服務，一方面也提高了護理員工的專業理論與技能。目前我國專業護士多集中在醫療機構中，導致護理機構以及社區家庭護理嚴重缺乏專業護理人員，從事家庭護理工作的多為家政人員，缺乏相關專業護理知識技能培訓，護理質量難以保證。因此，我國在今后的長期護理保險制度建設中，應將護理人員培養與培訓放在重要位置，以規范護理市場，提高護理質量。

4. 實現社會保護與經濟發展的平衡與雙贏

發展型福利要求社會公平與經濟效率兼顧，實現社會保護與經濟發展的平衡與雙贏，這就要求社會政策在制度和結構設計及項目選擇上要盡可能擴大社會保護與經濟發展相互促進的因素，并盡可能減少相互阻礙的因素。擴大相互促進的因素一是要求經濟發展同時也帶來社會保護水平的提高，二是社會保護水平的提高同時也能刺激經濟的發展；而減少相互阻礙的因素一是降低社會保護的經濟成本，二是降低經濟發展對社會保護的沖擊和損害。[4] 一方面長期護理保險制度是經濟發展到一定階段的產物，1995年、2000年、2008年德國、日本、韓國建立長期護理保險時，其國內生產總值分別達24，582.51億美元、46，674億美元、9，314億美元，人均國民總收入分別達為27，920美元、34，620美元、21，570美元；[5] 另一方面長期護理保險的建立緩解了相關社會救濟部門緊張的財政狀況，以德國為例，長期護理保險建立后，原負責護理補償的德國社會救濟部門門診開支由1994年8億歐元降到1997年4億歐元，住院開支也有所下降。[6] 與此同時，長期護理保險的建立也促進了德、日、韓護理事業的發展，為經濟發展創造了新的經濟增長點。目前隨著中國社會福利體系由補缺型向普惠型的逐步過渡，作為社會福利一部分的長期護理保險制度也將隨著經濟發展與社會需求的不斷上漲而提上日程。其制度設計一方面要保障國民基本護理需求，一方面要考慮經濟發展水平與實際承受能力；不僅要保證人人享有護理保險的權利，同時要促進護理事業的發展，開創新的經濟增長點，保持我國經濟持續穩定發展。

三、符合發展型福利的長期護理保險制度構建

雖然我國經濟發展迅速，2010年國內生產總值超過日本，成為僅次于美國的世界第二大經濟體，但是人均國民總收入卻與德日韓建立社會長期護理保險時的水平存在一定差距。因此，我國長期護理保險制度不能完全照搬以上發達國家的模式，要按照發展型福利的要求根據各地區經濟發展水平與居民實際需要有步奏、分階段的建立。

1. 我國長期護理保險制度的基本設置

首先，在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊弱勢群體進行保障，如美國針對窮人的醫療救濟為相應人群提供大部分正式長期護理的補償；隨著經濟承受能力的加強，可以建立遵從于醫療保險的護理保險制度，逐步將所有參加醫療保險的人都納入長期護理保險之內，可以參考日韓模式的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制；隨著不同地區的經濟發展以及福利水平的提高，可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也在覆蓋之內，不再限制年齡與病種，只要符合規定等級，便可享受相應等級的護理服務。對于特困群體實行減免政策。這種漸進式的保險模式一方面考慮到了經濟發展水平與相應承受能力，一方面最大化的滿足了居民的護理需求，做到了社會保護與經濟發展的平衡，符合發展型福利的要求。

其次，在保險繳費與給付方面，參加職工醫療保險的被保險人由企業和個人雙方承擔護理保險費，國家提供政策優惠；參加城鎮居民醫療保險或新農合的被保險人由國家與地方政府和個人承擔護理保險費。對不同群體實行靈活的費率組合制度，量能繳費；實行現收現付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區護為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。這種繳費方式的設定與我國目前醫療保險繳費方式一致，體現了個人、企業、國家三者責任的平衡，符合發展型福利的要求。

最后，在機構設置方面，可以由公立機構、民間機構(營利機構與非營利機構)、護理互助組織作為服務提供機構；[7] 由醫療保險機構來兼任護理保險管理機構。由醫療保險質量監控機構作為護理服務質量監控機構。這種設置方式一方面大大調動了社會資源；另一方面減少了機構的重復設置，有效的提高了經濟與社會效率。

2. 我國長期護理保險制度建立的配套政策

從國外護理保險的發展經驗來看，長期護理社會保險制度必須有諸如教育培訓等相關的配套政策支持輔助才能更加完善，更加符合發展型福利的要求。

人才培養方面，我國亟需建立一套護理人員培訓體系，在正規護理教育領域，要繼續完善護理繼續教育與職業教育，開設專業護理課程，如精神科護理、癌癥護理、社區護理等；在非正規護理教育領域，要制定不同等級護理人員提供服務的種類及學習時間標準。可以借鑒韓國經驗，護理人員可以通過規定時間的理論學習和實習得到認證書，一級認證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務，需修課程時間為240 小時

（2 個月）；二級認證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務，需修課程時間為120 小時（1 個月），護理人員沒有學歷年齡限制。[3] 這種規定提高了護理人員的專業素質，使更多的勞動力進入護理服務領域，從而通過提高就業率的方式促進經濟增長。

崗位設置方面，我國可以借鑒國外護理保險實踐經驗，制定護理人員人力配置標準，對于機構護理來說，可以按照病床數以及護理等級高低規定護理人員數量；對于家庭護理來說，可以按照社區需要護理人數規定護理人員數量。這種標準設置一方面滿足了國民護理需求，一方面提高了社會就業水平。

[參考文獻]

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[3] 金弘文. 韓國護理保險分析及對中國的借鑒[J]. 中國外資，2011(12）：54-56.

[4] 關信平. 新時期我國社會政策建構和發展的若干理論分析[J]. 江蘇社會科學， 2010(2）： 38-45.

[5] 中華人民共和國國家統計局. 國際統計年鑒[M/OL]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/qtsj/gjsj/.

[6] 姚玲珍. 德國社會保障制度[M]. 上海.上海人民出版社，2011：199.

[7] 戴衛東. 長期護理保險制度理論與模式構建[J]. 人民論壇電子雜志，2011（343）：31-34.