胃癌根治術中吻合器吻合與手法單雙層縫合吻合方式的效果比較

鄒鳳雙， 陳繼甫， 張艷軍

（河北省承德市雙灤區人民醫院， 河北 承德雙灤區 067000）

胃癌根治術中吻合器吻合與手法單雙層縫合吻合方式的效果比較

鄒鳳雙， 陳繼甫， 張艷軍

（河北省承德市雙灤區人民醫院， 河北 承德雙灤區 067000）

目的：比較并探討胃癌根治術中應用吻合器、手法單層吻合、手法雙層吻合進行消化道重建的近遠期療效差異。方法：入選2011年12月至2014年5月168例行胃癌根治術患者為研究對象，隨機分為吻合器組、單層吻合組、雙層吻合組各56例，比較三組患者手術指標差異及術后并發癥發生情況，記錄患者術后1年間局部轉移率、遠處轉移率，比較1年復發率及生存率差異。結果：吻合器組和單層吻合組患者在手術時間、住院時間、肛門排氣時間、術中出血量、吻合口瘺及吻合口狹窄發生率等方面均顯著低于雙層吻合組患者（P＜0.05）；三組患者1年內局部轉移率、遠處轉移率及1年復發率、生存率差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：胃癌根治術消化道重建采用吻合器吻合和手法單層吻合較手法雙層吻合近期療效更佳，遠期療效方面無明顯差異；而吻合器吻合方式較手法單層吻合方式手術時間更短。

胃癌根治術； 消化道重建； 手法單層吻合； 手法雙層吻合； 吻合器吻合

本研究旨在比較上述三種吻合技術在胃癌根治術消化道重建中的應用效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：入選2011年12月至2014年5月期間普外科收治的行胃癌根治術的168例胃癌患者為研究對象。病例納入標準：40歲＜年齡＜60歲，胃癌病理確診并行根治術患者，簽訂治療隨訪協議。排除標準：腹水患者，有腹膜播散轉移、遠隔臟器轉移，及胸腔、縱膈、鎖骨上淋巴結轉移患者，合并重要器官嚴重功能障礙患者。患者中男性103例，女性65例，42～59歲，平均（53.4±4.5）歲；腫瘤直徑＜4cm 44例，≥4cm124例；胃竇癌32例，胃體癌63例，賁門胃底癌50例，彌漫性全胃癌23例；高-中分化56例，低分化112例；實施近端胃癌根治術52例、遠端胃癌根治術62例、根治性胃全切除術54例。168例患者根據電腦隨機數字分為吻合器組、單層吻合組、雙層吻合組各56例，三組患者在性別、年齡、腫瘤部位、手術方式等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法：吻合器組：①近端胃癌根治術吻合法：先于幽門上方大彎側8cm和小彎側6cm處設計斷胃線，在此處用切割器斷胃，之后在食管上方約4cm近斷端荷包縫合器先預置2/0EthilonⅡ雙針尼龍線，擴張食管，置入Ethicon25號管狀吻合器帶中心桿的抵釘座，收緊荷包線，于中心桿上打結，于遠端離斷食管取出標本。打開殘胃端口的大彎側約2cm，置入吻合器，中心桿由殘胃端口的后壁遠端近大彎側出，連接中心桿并擊發，完成食管殘胃吻合，間斷加固縫合吻合口和閉合殘端，完成重建。②遠端胃癌根治術：對于腫瘤較小的胃竇癌，考慮行Billroth I式吻合、BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合。③根治性全胃切除術：采用經典食管空腸Roux-en-Y吻合術。雙層吻合組：手法縫合關閉十二指腸斷端、胃斷端及Roux-en-Y空腸斷端，食管胃吻合口、空長端側吻合口及空腸食管吻合口均采用手法縫合進行吻合，如切除胰體尾部，胰腺斷端也用手法縫合，縫合時均縫合全層及漿肌層的雙層吻合法。單層吻合組：吻合口及斷端閉合均用手工縫合，縫合時只進行全層間斷的縫合，漿肌層不另縫合。

1.3 觀察指標：手術指標及并發癥：比較三組患者手術時間、肛門排氣時間、住院時間、術中出血量等手術指標差異，術后并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、術后發熱等發生情況。術后遠期療效：術后隨訪1年，觀察三組患者隨訪期內局部轉移率、遠處轉移率、1年復發率及生存率等指標差異。

1.4 統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，三組定量數據總體比較采用方差分析，兩組定量數據比較采用u檢驗，定性數據比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗的四格表數據比較采用fisher精確概率法，不滿足χ2檢驗的R×C列表數據比較采用kruskalwallis秩和檢驗，P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較：吻合器組和單層吻合組患者在手術時間、住院時間、肛門排氣時間、術中出血量均顯著低于雙層吻合組患者（P＜0.05）；吻合器組患者手術時間顯著低于單層吻合組（P＜0.05），而住院時間、肛門排氣時間、術中出血量無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者手術指標比較±s）

表1 三組患者手術指標比較±s）

注：*單層吻合組與雙層吻合組比較u=2.651 p=0.009；**單層吻合組與吻合器組比較u=4.301 P＜0.001。#單層吻合組與雙層吻合組比較u=7.914 P＜0.001；##單層吻合組與吻合器組比較u=1.711 p=0.890。&單層吻合組與雙層吻合組比較u=11.289 P＜0.001；&&單層吻合組與吻合器組比較u=1.385 p=0.169。@單層吻合組與雙層吻合組比較u=2.838 p=0.005；@@單層吻合組與吻合器組比較u=1.774 p=0.079。

組別　　例數　　手術時間（h）　　住院時間（d）　　肛門排氣時間（h）　　術中出血量（mL）吻合器組　56　163.2±33.5**　9.4±1.9##　61.7±5.7&&　318.8±55.5@@單層吻合組　56　192.4±38.2　10.0±2.4　63.3±6.5　339.5±67.4雙層吻合組　56　210.4±33.5*　13.9±2.8#　77.6±6.9&　376.6±70.9@ F值　4.216　3.278　3.452　3.104 P 0.016　0.040　0.034　0.047

2.2 術后并發癥比較：吻合器組和單層吻合組吻合口瘺和吻合口狹窄發生率均顯著低于雙層吻合組（P＜0. 05）；吻合器組和單層吻合組患者在吻合口瘺及吻合口狹窄發生率等差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 遠期療效比較：三組患者局部轉移率、遠處轉移率、1年復發率及生存率）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組患者術后并發癥比較n（%）

表3 三組患者術后1年療效比較n（%）

3 討 論

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，其預后與腫瘤病理分期、組織類型、生物學行為及治療措施等有關［1］。而消化道重建是胃癌根治術中的重要環節，術中重建時吻合口的吻合方式對手術效果影響很大，因此臨床醫師一直致力于研究風險低、效果好的吻合方式以提高胃癌根治效果。

近端胃大部切除術后消化道重建方式有食管胃吻合加管狀胃成形術、食管胃吻合加幽門成形術、空腸間置術及空腸袋間置術，本研究選用的是食管胃吻合加幽門成形術，此術式可減少腹脹、家屬胃排空速度，減少嘔吐及胃儲留的發生率，明顯提高患者生存質量。全胃切除后消化道重建方法很多，主要有食管空腸Roux-en-Y吻合術、袢式空腸代胃術、腸段間置術等，目前臨床主要采用操作比較簡便的食管空腸Roux-en -Y吻合術，但此術式十二指腸曠置，導致食物與胰液、膽汁混合不同步，會影響患者消化吸收功能；袢式空腸代胃術優點是避免空腸切斷引起腸道運動功能及電生理的紊亂，缺點是十二指腸曠置，缺乏儲袋功能；空腸間置術比較符合消化道生理，食物經十二指腸，減少了傾倒綜合征的發生率，缺點是吻合口過多，操作比較復雜。遠端胃大部切除術消化道重建時，我們主要把握2個原則，一是腫瘤較小的胃竇癌患者，首先考慮Billroth I式吻合，或者視患者具體情況行BillrothⅡ式加Braun吻合，這樣可避免空腸逆蠕動，減少滯留綜合征的發生，同時也能降低十二指腸殘端壓力，降低十二指腸瘺的發生率，也可采用Roux-en-Y吻合。有研究顯示遠端胃癌根治術后行Roux-en-Y吻合遠期療效優于傳統Billroth I式和Ⅱ式吻合［2］。

本研究168例胃癌根治術患者消化道重建時分別采用傳統的單層、雙層手法吻合及吻合器吻合三種方式，結果表明吻合器吻合和單層手法吻合可獲得更好的近期療效，分析原因主要是單層吻合時減少了漿肌層的縫合，精簡了手術步驟，而吻合器吻合的工作原理是向組織內擊發兩排交錯的縫釘，對組織進行交叉釘縫，縫合比較嚴密，避免滲漏；而且縫釘材質是金屬鉭和金屬鈦，組織相容性好，而且縫釘縫隙能允許小血管通過，縫合部位血液供應不受影響；另外縫釘吻合的松緊度、縫釘排列間距整齊，避免了手工縫合出現疏密不均，因此組織愈合較好。臨床多項研究顯示吻合器吻合及單層手法吻合進行消化道重建時，可顯著縮短收縮時間、提高手術效率［3］，在腹腔鏡胃癌手術中，應用吻合器進行消化道重建應用也比較廣泛，吻合效果優良。另有學者報道單層吻合時吻合口狹窄發生率最低，其次是吻合器吻合，最高是雙層吻合，這與本研究結果一致。吻合口組織愈合不佳是發生吻合口瘺的基本原因，影響吻合口愈合的影響因素有：吻合口粘膜對合情況及對合部位的張力、吻合口局部血運情況等。筆者認為出現該結果原因有：①雙層縫合時雖然縫合緊密，斷端通過縫線拉力對合一起，并不符合力學愈合原理，而且縫合過多也導致局部組織血液循環障礙；②雙層吻合增加了漿肌層的縫合，吻合口明顯內翻，吻合口徑相對減小，導致吻合口拓展性和彈性下降；③雙層吻合因局部組織血運情況差及炎癥反應大，促使瘢痕形成，更增加了吻合口狹窄形成計劃，待吻合口縫釘脫落時瘢痕已經形成，而吻合口瘢痕形成則是后期發生吻合口狹窄的主要原因。單層吻合因吻合口內翻少，縫線刺激也輕，因此吻合口瘢痕形成少，吻合口狹窄發生率也相應較低。本研究吻合器吻合與單層吻合法比較中，患者手術時間明顯降低，說明吻合器吻合在減少手術操作、省時、減輕創傷等方面更具優勢。但是吻合器吻合并不能完全替代手工吻合，一方面吻合器的正確操作直接決定手術效果，另外存在組織水腫時，吻合器吻合效果不如手法吻合，在吻合器吻合失敗、吻合口張力過大、吻合口出血等情況時多采用手法吻合。單層吻合操作中應注意以下幾點：①吻合部位的腸壁應剝光約0.5～1cm；②雙側吻合口盡量等大，盡量保證切緣斷面全層對合且無張力；③縫合時針距3～4mm，邊距4～5mm，縫合線一般選用1號線，避免一處多次進針；④打結時盡量使組織靠攏，用力適中，過松對合差，過緊會切割組織。在遠期療效方面，三種吻合方法患者的局部轉移率、遠處轉移率、1年復發率與生存率等方面比較未見統計學差異，此結果與國內其他報道類似。

［1］ 曾毅克，劉衍民，雷建.腹腔鏡輔助胃癌根治手術治療進展期胃癌的短期療效評價［J］.暨南大學學報，2012，33 （2）：172～175.

［2］ 張險峰，袁啟東，婁欣霞，等.胃癌根治術后3種消化道重建術的對比研究［J］.中國現代普通外科進展，2013，16 （7）：546～550.

［3］ 陳敏政，蔣國勤.吻合器在經腹全胃切除術中的應用分析［J］.中國醫藥導報，2011，8（24）：149～150.

1006-6233（2016）08-1352-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.050