嗎啡或復(fù)合布托啡諾在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察

[摘要] 目的 比較鹽酸嗎啡和鹽酸嗎啡復(fù)合酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)，探討剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛用藥的較佳方案。 方法 選擇80例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛，依據(jù)硬膜外鎮(zhèn)痛用藥不同隨機(jī)分組，按雙盲法隨機(jī)分為觀察組（MB組）和對(duì)照組（M組）。觀察組鎮(zhèn)痛藥為酒石酸布托啡諾2 mg+鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL；對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥為鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL，分別于術(shù)后6、12、24、48 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由專人觀察并記錄兩組患者的血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率，進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄各組患者皮膚瘙癢、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。 結(jié)果 MB組和M組在術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MB組皮膚瘙癢、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，與M組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 鹽酸嗎啡復(fù)合酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有多模式鎮(zhèn)痛的效果，在鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良的同時(shí)，降低了皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率，使產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量提升，患者舒適度、滿意度提高。

[關(guān)鍵詞] 嗎啡；布托啡諾； 剖宮產(chǎn)； 硬膜外鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0081—03

Clinical observation of Morphine or Morphine compounding Butorphanol for postoperative epidural analgesia in cesarean section

WANG Jianbo

Department of Anesthesiology， People’s Hospital of Lanshan District in Linyi City of Shandong Province， Linyi 276002， China

[Abstract] Objective To explore the preferred option of postoperative epidural analgesia medication for caesarean section by comparing the effects and adverse reactions of morphine hydrochloride or morphine hydrochloride compounding tartaric acid butorphanol. Methods All of 80 cases cesarean section for Ⅰ toⅡ of ASA were operated under the spinal epidural anesthesia， all cases were randomly divided into two groups by double blind method according to the epidural medication： the observation group （MB group） and the control group （M group）. Analgesic drugs of MB group were： 2 mg of tartrate butorphanol， 4 mg of morphine hydrochloride and 0.09% ropivacaine mesylate were added in normal saline to 110 mL； for the M group： 4 mg of morphine hydrochloride and 0.09% ropivacaine mesylate were added in normal saline to 110 mll. Two groups were observed at 6， 12， 24， 48 h after surgery and record blood pressure， heart rate， oxygen saturation， respiratory rate and carried out analgesia， sedation score. The number of cases of each group occurred with skin itching， hypotension， respiratory depression， nausea， vomiting and other adverse reactions were record. Results There was no significant difference between MB group and M group in analgesia， sedation score in four postoperative periods. The adverse reaction rates of skin itching， nausea， vomiting in MB group decreased significantly. Conclusion There is a multi—modal analgesic effect in patients with postoperative epidural controlled analgesia using morphine hydrochloride compounding tartaric acid butorphanol. At the same time， the adverse reaction rates of skin itching， nausea， vomiting were reduced significantly， which can improve the quality of obstetric postoperative analgesia and increase comfort and satisfaction of patients.

[Key words] Morphine； Butorphanol； Caesarean section； Epidural analgesia

剖宮產(chǎn)是最常見的手術(shù)，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)、嬰兒健康包括母乳喂養(yǎng)、母嬰親密關(guān)系以及防止術(shù)后深靜脈血栓形成具有非常重要的作用。剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅希望身體舒適，而且希望較少的副作用。嗎啡為阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用具有高效性、選擇性和立體結(jié)構(gòu)特異性，用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛具有確切的效果，但也伴隨一些不良反應(yīng)。椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的四個(gè)經(jīng)典的副作用是呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留及惡心嘔吐。布托啡諾是阿片受體部分激動(dòng)劑，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而作為部分μ受體拮抗劑，對(duì)受體興奮所引起的皮膚瘙癢、惡性嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)有抑制作用。本研究旨在通過觀察鹽酸嗎啡復(fù)合酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，以提供較佳的產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇擇期初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者80例。年齡21～41歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重60～90 kg。體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，均有剖宮產(chǎn)術(shù)指征。無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的禁忌證。產(chǎn)婦術(shù)前均無皮膚瘙癢和惡心嘔吐史，也沒有食物藥物等過敏史，沒有吸毒或?yàn)E用阿片類藥物的病史。按雙盲法隨機(jī)分為兩組：觀察組（MB組）和對(duì)照組（M組）。觀察組鎮(zhèn)痛藥為酒石酸布托啡諾2 mg+鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL；對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥為鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h以上。入室后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)：脈搏血氧飽和度、血壓、心電圖。18G靜脈留置針建立靜脈通路、4 L/min流量氧氣面罩吸氧，所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，常規(guī)右側(cè)屈膝臥位，腰3～4或腰2～3椎體間隙穿刺，穿刺成功后注人0.5%的布比卡因10 mg進(jìn)行腰麻，注藥速度10 s左右。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針退出后，向頭端方向置入硬膜外導(dǎo)管4～5 cm，必要時(shí)硬膜外推注1%利多卡因5～10 mL，調(diào)整麻醉平面胸6以上至胸4以下。同時(shí)也可有助于判定硬膜外導(dǎo)管無誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)中同步靜脈負(fù)荷林格氏液，酌情給予膠體液500 mL，平均動(dòng)脈壓（MAP）低于基礎(chǔ)值25%時(shí)靜脈注入麻黃素10 mg，心率低于50次/min時(shí)靜脈注入阿托品0.3 mg。手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注格拉司瓊3 mg預(yù)防術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管48 h。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

觀察組和對(duì)照組負(fù)荷量為各自鎮(zhèn)痛泵內(nèi)配制藥的10 mL，關(guān)腹前根據(jù)患者麻醉平面分次經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注。手術(shù)結(jié)束后用上海博創(chuàng)公司生產(chǎn)的電子鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)量為2 mL/h，患者自控給藥量1 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min，每小時(shí)最大量為8 mL。啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵時(shí)患者視覺模擬（VAS）評(píng)分為零。酒石酸布托啡諾采用恒瑞醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品（國藥準(zhǔn)字H20020454，批號(hào)： 12031934）；鹽酸嗎啡采用沈陽第一制藥廠產(chǎn)品（國藥準(zhǔn)字H201022436，批號(hào)：111105—2）；甲磺酸羅哌卡因采用西安力邦制藥有限公司產(chǎn)品（國藥準(zhǔn)字H20060477，批號(hào)：1102151）。

1.4 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)

兩組剖宮產(chǎn)患者分別于術(shù)后6、12、24、48 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)由專人負(fù)責(zé)觀察并記錄心率、脈搏氧飽和度、血壓、呼吸頻率等生命體征，并進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)分。鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評(píng)分（VAS），具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0代表不痛，10代表最劇烈的疼痛。評(píng)分VAS<3為鎮(zhèn)痛效果良好，3～4鎮(zhèn)痛效果基本滿意，>5鎮(zhèn)痛效果差[1]。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評(píng)分法：1分為患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分是患者配合，安靜、有定向力；3分為嗜睡，患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分為睡眠狀態(tài)，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分為對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，無任何反應(yīng)。2～4分時(shí)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)滿意。5～6分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)過度。呼吸頻率≤10次/min或SpO2≤93%為呼吸抑制，收縮壓≤90 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓的25%為低血壓。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)：觀察患者發(fā)生呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢情況的例數(shù)（如果同一患者發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢不良反應(yīng)計(jì)為3次/例，同一種不良反應(yīng)同一患者無論發(fā)生幾次均計(jì)為1次）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分計(jì)量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦一般資料如年齡、身高和體重等無明顯差異。在四個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h），兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分t值分別為1.245 7、0.709 1、0.983 1、0.688 1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在四個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，t值分別為0.484 3、1.045 1、0.288 5、0.201 0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。兩組產(chǎn)婦在四個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)每分鐘呼吸次數(shù)、血壓和心率變化無明顯差異，脈搏血氧飽和度都高于95%，無低血壓發(fā)生。術(shù)后48 h惡心嘔吐率MB組3例（7.5%）發(fā)生，M組12例（30%）發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后48 h內(nèi)皮膚瘙癢率MB組4例（10%）發(fā)生，M組16例（40%）發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)后的急性術(shù)后疼痛或傷害性疼痛，是子宮內(nèi)臟痛和腹壁切口軀體痛的復(fù)合性疼痛[2]。術(shù)后疼痛有效控制不僅體現(xiàn)了醫(yī)療的人道主義精神，而且有著重要的生理學(xué)意義。有效鎮(zhèn)痛的主要目的是恢復(fù)功能和促進(jìn)早期恢復(fù)，術(shù)后疼痛的緩解使患者并發(fā)癥減少，恢復(fù)順利，能盡早離院。

嗎啡是典型的阿片受體激動(dòng)劑，作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，用于患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）治療術(shù)后疼痛的療效較為確切，主要激動(dòng)μ受體，通過硬脊膜與脊髓μ受體結(jié)合，止痛效果較好，并且對(duì)內(nèi)臟痛更具特異性。低脂溶性嗎啡易隨腦脊液（CSF）擴(kuò)散至更靠頭側(cè)位置，直接刺激第四腦室底部化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，引起患者惡心嘔吐發(fā)生。μ受體的興奮可使胃腸道平滑肌痙攣，減慢胃腸排氣。同時(shí)μ受體激動(dòng)引起的呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢；皮膚瘙癢通常是面部、頸部和上胸部，可能是藥物在CSF中向頭側(cè)運(yùn)動(dòng)繼而與三叉神經(jīng)核內(nèi)的阿片受體相互作用所致，不良反應(yīng)的出現(xiàn)使病人的舒適度降低，影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者不得不停止術(shù)后鎮(zhèn)痛。

酒石酸布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，是人工合成的嗎啡喃衍生物，具有高選擇性的κ受體激動(dòng)性，部分拮抗μ受體特性，對(duì)δ受體幾乎沒有作用。酒石酸布托啡諾對(duì)κ︰μ︰δ受體的作用強(qiáng)度不同，分別為25︰4︰1，不同的臨床作用由其對(duì)受體不同的親和力決定。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用主要激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生，由于對(duì)δ受體親和力低，煩躁不安等不適感很少產(chǎn)生。酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛效價(jià)是鹽酸嗎啡的4～8倍，是鹽酸哌替啶的30～40倍，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。對(duì)μ受體有部分拮抗作用，因而惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用少[3]。酒石酸布托啡諾雖然部分拮抗了μ受體，從而相應(yīng)地減少并發(fā)癥，但鎮(zhèn)痛效果并不減少，一方面因?yàn)榫剖岵纪蟹戎Z也激動(dòng)κ受體，另外一方面，可能這一鎮(zhèn)痛作用與劑量依賴效應(yīng)有關(guān) 。硬膜外嗎啡中加入布托啡諾可明顯減少瘙癢和惡心，并且似乎可在鎮(zhèn)痛作用不變的情況下降低呼吸抑制的發(fā)生率[4]。

甲磺酸羅哌卡因是一種新的長效酰胺類局麻藥，是純左旋式異構(gòu)體，作用時(shí)間長，具有感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)，高濃度時(shí)同時(shí)阻斷感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，低濃度時(shí)幾乎只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻斷，因此，低濃度（0.09%）甲磺酸羅哌卡因更有利于手術(shù)后下肢肌力恢復(fù)和患者早期下床活動(dòng)，尤其是產(chǎn)科患者產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài)，容易并發(fā)下肢血栓，早期下床活動(dòng)更加重要。局部麻醉藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)起作用，產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，各自藥物的用量減少，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)藥物劑量依賴的不良反應(yīng)降低[5]。

本研究以鹽酸嗎啡復(fù)合酒石酸布托啡諾為觀察組，雖然酒石酸布托啡諾有μ受體拮抗作用，但總體的鎮(zhèn)痛效果并未削弱，鹽酸嗎啡對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)被酒石酸布托啡諾μ受體拮抗特性抑制，因而惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯少于鹽酸嗎啡組（P < 0.05）。酒石酸布托啡諾作為μ受體部分拮抗劑，可抑制孤束核μ受體興奮引起的惡心嘔吐，或可能由于其脂溶性高，對(duì)受體的親和力高，故藥物在脊髓中擴(kuò)散能力增強(qiáng)，藥物停留在腦脊液中的濃度降低，使藥物不易通過腦脊液到達(dá)腦干，從而惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)降低。GAMAN等人也證實(shí)了硬膜外應(yīng)用酒石酸布托啡諾能有效降低鹽酸嗎啡自控鎮(zhèn)痛帶來的瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生率[6]。這與本研究結(jié)論一致。酒石酸布托啡諾有嗜睡的不良反應(yīng)，本研究并未見有明顯鎮(zhèn)靜過度，可能與硬膜外布托啡諾用藥量少有關(guān)。

總之，與單純應(yīng)用鹽酸嗎啡相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛中應(yīng)用鹽酸嗎啡復(fù)合酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛藥物方案，具有多模式的鎮(zhèn)痛效果， 在鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良的同時(shí)，降低了皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率，使產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量提升，病人舒適度、滿意度提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂海港，任鵬程，張旭東，等. 布托啡諾在全膝人工關(guān)節(jié)置換老年病人術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：49.

[2] 黃宇光. 實(shí)用產(chǎn)科麻醉[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：261.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：527—528.

[4] Lawhom CD，McNitt JD，F(xiàn)ibuch EE，et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery[J]. Anesth Analg，1991，72：53—57.

[5] Wang F，Shen X，Liu Y，et al. Continuous infusion of butorphanol combined with intravenous morphine patient——controlled analgesia after total abdominal hysterectonmy：a randomized，double—blind controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26：28—34.

[6] Gaman WR，Loferski BL，F(xiàn)aneiullo GS，et al. Does epidural admnistration of butorphanol offer any clinical advantage over the intravenous route：A double—blind placebo controlled trial[J]. Anesthesiology，1992， 76：216—220.

（收稿日期：2012—06—20）