腹腔鏡下兩種手術路徑行輸尿管切開取石的臨床療效比較

[摘要] 目的 分析比較腹腔鏡下經腹與經腹膜后行輸尿管切開取石術的療效。方法 對我院2008年2月～2010年9月65例采用腹腔鏡手術的輸尿管結石患者隨機分為經腹腔（31例）和經腹膜后（34例）兩組，比較分析兩種手術方式的治療效果。 結果 65例患者均成功取石；兩組在手術時間、術中出血量、術后留置引流管時間、住院時間、術后7 d結石清除率、術后3個月結石清除率方面差異均無統計學意義（P > 0.05），但經腹膜后組療效相對更好；并發癥方面僅經腹組出現1例皮下氣腫、經腹膜后組出現2例皮下氣腫，未經處理自行吸收，兩組均未出現尿漏。 結論 經腹與經腹膜后腹腔鏡下輸尿管切開取石術創傷小、并發癥少、安全有效，均有很高的結石清除率，腹腔鏡手術可作為輸尿管結石的首選術式。

[關鍵詞] 腹腔鏡；輸尿管結石；腹膜后

[中圖分類號] R758.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0155—02

Clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths

MI Dengbin

Department of Urology，the People’s Hospital of Wushan County in Chongqing，Wushan 404700，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths. Methods In the clinical study， from February 2008 to September 2010，65 patients treated by laparoscopic ureterolithotomy were divided randomly into abdominal cavity group（31 cases）and retroperitoneal group（34 cases），the clinical effect of two different surgery paths were compared. Results All patients completed the surgery successfully；the outcome of operation time、blood loss、drainage time、hospital stay，stone free rate of 7 d and 3 months after surgery of two groups had no significant difference（P all > 0.05），but the clinical effect of the retroperitoneal group was comparatively superior to that of abdominal cavity group；the abdominal cavity group had 1 subcutaneous emphysema while the other group had 2 cases，but they were absorbed without treatment，and all patients had no urinary leak. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy through abdominal cavity path and retroperitoneal path are safe，high—performance，low—damage，the rate of adverse reaction is low and the stone free rate is high.Therefore，it is considered as the first choice of ureteral calculus treatment and worth popularizing.

[Key words] Laparoscope；Ureteral calculus；Retroperitoneal

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。在輸尿管中、上段部位的結石嵌頓堵塞或結石下移過程中，常引起典型的患側腎絞痛和鏡下血尿，給患者造成巨大的痛苦和不便[1]。近年來，隨著工業制造技術的突飛猛進，腹腔鏡技術得到了長足發展，已廣泛運用到泌尿外科領域，腹腔鏡輸尿管切開取石術逐漸成為輸尿管結石治療的首選術式，以往傳統剖腹手術已基本被取代。2008年2月～2010年9月，我科采用經腹和經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管結石65例，并對兩種不同路徑腹腔鏡手術對輸尿管結石治療的療效與優缺點進行評價與分析，以探討最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例輸尿管結石患者均為我院泌尿外科于2008年2月～2010年9月收治的住院病人，術前均全部經泌尿系統彩色B超、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVP）或CT確診，24例既往經體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石或其他治療失敗。65例患者均采用腹腔鏡手術治療，但經不同手術路徑進行取石，按入院順序隨機分為經腹腔和經腹膜后兩組。其中，經腹腔組31例，男19例，女12例，平均年齡（35.5±6.7）歲，平均病程（2.4±0.3）年；單側結石26例，雙側結石5例；結石部位：上段14例，中段9例，下段8例；結石平均直徑（18.9±2.6）mm；腎、輸尿管均擴張積水，腎中度積水25例，重度積水6例。經腹膜后組34例，男20例，女14例，平均年齡（35.8±6.5）歲，平均病程（2.5±0.4）年；單側結石27例，雙側結石7例；結石部位：上段15例，中段10例，下段9例；結石平均直徑（19.0±2.5）mm；腎、輸尿管均擴張積水，腎中度積水26例，重度積水8例。所有患者均無腹部及腹膜后手術史，亦無腹水、腹膜炎、全身出血性疾患等腹腔鏡手術禁忌證。兩組患者在年齡、性別、結石部位及并發腎積水等方面均無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均常規KUB片定位結石，采用氣管插管靜脈全身麻醉。

1.2.1 經后腹腔路徑 患者先取膀胱截石位，行膀胱鏡檢查，向患側輸尿管插入帶導絲及推管的雙“J”支架管，至結石下方。妥善固定導絲及支架管。再改取健側臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處作一長約1.5 cm橫切口，切開皮膚后用血管鉗交叉鈍性分離達腰背筋膜。用氣腹針穿透腰背筋膜，充CO2氣體后，氣壓達2 kPa，充氣量約2 L。拔出氣腹針，插入10 mm穿刺針至腹膜后腔隙，留置套管，置入腹腔鏡。用鏡端沿后腹壁縱向分離一腔隙，退出窺鏡，置入一自制帶導管水囊，并小心把鞘管退回腹壁下，使水囊完全脫離鞘口，以免擴張時割裂。水囊注水500～700 mL，維持3～5 min以壓迫止血，排水拔出水囊，再置入腹腔鏡。充氣，氣壓達2 kPa后，直視下于腋前、后線處置入5 mm、10～12 mm穿刺針，留置鞘管，并引入腹腔鏡操作器械。找到結石后，于結石上方縱行切開輸尿管，取出結石。將預置的雙“J”管推進入腎盂，引入4—0帶針腸線縫合切口1～2針，沖洗創面，觀察無尿液外滲后，由腋前線或腋中線套管放置引流管一根，退出套管，縫合切口。

1.2.2 經腹腔路徑 患者取患側腹部向上抬高20°～30°側臥位，取平臍腹直肌外側緣為穿刺孔建立氣腹，再以此孔為銳角點并對稱于結石點連線作一等邊三角形，邊長約10～15 cm作穿刺建立操作孔。于升（降）結腸旁溝切開腹膜，尋找到輸尿管，余步驟同經腹膜后路徑。

1.3 觀察指標

對兩組病例的手術時間、術中出血量、術后留置引流管時間、住院時間、術后第7天及第3個月結石清除率進行觀察并詳細記錄，所有資料完全后進行統計比較。

1.4 療效評估

結石清除以KUB片上無結石影為標準，術后殘留結石碎塊小于或等于0.4 mm認為手術治療成功，結石未碎或殘余結石直徑>4 mm為治療失敗。術后7 d內復查KUB了解結石清除情況，有結石殘留1個月后再次復查KUB，術后1個月仍有結石殘留者術后3個月再次復查KUB[2]。

1.5 統計學分析

應用SPSS16.0統計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例患者均順利完成腹腔鏡下輸尿管切開取石手術，具體結果見表1。經統計，兩組在手術時間、術中出血量、術后留置引流管時間、住院時間、術后第7天及第3個月結石清除率方面均無顯著性差異（P > 0.05），但數據顯示經腹膜后組療效相對更好；在術后并發癥上，經腹組出現皮下氣腫1例，經腹膜后組出現皮下氣腫2例，均未經特殊處理而自行吸收；兩組均未出現尿漏。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的應用，腹腔鏡輸尿管切開取石術獲得了成功的經驗，國內外已有資料顯示，因各種原因無法行ESWL、URL及PCNL，或經治療失敗，或結石較大、質硬、嵌頓時間較長、肉芽增生明顯包裹，或伴有腎盂輸尿管病變需同時手術處理的中上段輸尿管結石，都是腹腔鏡輸尿管切開取石術的絕對指征，該方法能獲得與傳統的開放手術同樣的治療效果[3—5]。腹腔鏡輸尿管切開取石術具有創傷小、痛苦小、切口小、安全可靠等優點，且術中視野廣闊、解剖學標志明確、取石安全準確，能在出血量很小的情況下順利完成手術，從而使患者的住院及術后康復時間大大縮短，是輸尿管結石可供選擇的一種有效的微創治療手段。

腹腔鏡輸尿管切開取石術常采用經腹腔途徑及經腹膜后手術路徑，本研究擬通過比較兩種方法的優缺點，確定腹腔鏡治療輸尿管結石的最佳手術方法。通過比較，我們認為腹腔鏡下兩種路徑有以下優缺點：經腹腔路徑操作空間大，視野清晰，可同時行輸尿管上、中、下段及雙側結石，但容易對腹腔內臟器產生干擾，需要游離結腸、切開后腹膜等，有導致腹腔臟器損傷、尿漏、腸梗阻的危險。術中尿液、膿液等易污染腹腔而對腸道等臟器產生嚴重影響，同時對既往有腹部手術史或粘連性腸梗阻者亦不適用。然而，經腹膜后手術路徑比經腹腔路徑更直接，且一般的外科醫生對腹膜后解剖結構相對更為熟悉。經腹膜后手術路徑不需要切開腹膜，也更符合泌尿外科的手術原則，受腹腔臟器等外界因素干擾較小，能最大限度上減少甚至避免腹腔內并發癥的出現，即使術后出現漏尿，也僅局限于后腹腔，易于引流，但同時也存在手術空間及視野相對狹小、操作稍復雜等缺點。本研究通過對經腹腔與經腹膜后兩組臨床資料進行統計分析，結果顯示兩組在手術時間、術中出血量、術后留置引流管時間、住院時間、術后7 d結石清除率、術后3個月結石清除率方面差異均無顯著性（P > 0.05），但經腹膜后組療效相對更好。

綜上所述，腹腔鏡下經腹腔與經腹膜后兩種不同手術路徑行輸尿管切開取石術均是有效可行的，至于臨床實踐中具體是選擇哪一種手術路徑，則不可一概而論，應根據術者的習慣及患者的實際情況等因素綜合考慮。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，新設備、新器械的不斷出現與完善，術者技術水平的不斷提高和技術經驗的不斷積累，腹腔鏡在泌尿外科領域必將有更為寬闊的推廣應用前景，完全可替代傳統剖腹手術，可作為輸尿管切開取石術的首選方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012—03—22）