傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究

[摘要] 目的 探討經傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折及維持后凸畸形矯形的有效性。 方法 2000年6月～2007年6月共68例，所有患者隨機分為4組，每組17人。組1：單純長節段固定；組2：長節段內固定+傷椎置釘；組3：單純短節段固定；組4：單純短節段+傷椎置釘。對所有患者術前、術后、隨訪期間的臨床與放射性參數進行評估。 結果 平均隨訪47個月，未出現內固定松動或斷裂現象。各組間年齡、骨折節段、隨訪時間以及載荷評分各指標無顯著性差異（P > 0.05），各組間手術時間、住院時間及失血量沒有顯著性差異（P > 0.05），各組間術前后凸角接近（P > 0.05）。術中后凸角矯正度數第4組最低，隨訪發現后凸角矯正維持效果以第1、2、4組較好。各組間術前椎體前緣平均高度百分比接近（P > 0.05），第3組術后椎體前緣高度最高，第1、2、4組術后椎體前緣高度降低。 結論 同時經傷椎置釘椎弓根螺釘系統固定治療胸腰椎骨折是一種行之有效的方法。傷椎置釘可獲得并維持更好的后凸畸形矯正，其在短節段實用性更強。

[關鍵詞] 傷椎置釘；胸腰椎；爆裂骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0053—03

The treatment of thoracolumbar burst fractures by the use of screws at the injury level

GUAN Junhui RAN Bo ZHENG Wenbiao CHEN Fanghu LIAO Fei

Department of Orthopedics， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Provnince， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of fracture level screw in the treatment of thoracolumbar burst fractures and maintaining the kyphosis correction. Methods All of 68 patients were collected from June 2000 to June 2007. They were randomized divided into 4 groups with equal number of 17 patients. In group 1， patients were treated by simple long segmental posterior instrumentation； In group 2 they were treated as in group 1 with fracture level screw incorporation. In group 3， Patients were treated by short—segment posterior instrumentation；In group 4， they were treated as in group 3 with fracture level screw incorporation. Clinical and radiologic parameters were evaluated before surgery， after surgery， and at follow—up. Results The average follow—up was 47 months and the internal fixation did not become flexible and cracked.The preoperative kyphosis angle degree approximated each other among groups（P > 0.05）. The kyphosis angle correction degree was the lowest in the third group in the operation（P = 0.036）. The average anterior vertebral height compression approximated each other among groups before the operation（P > 0.05）. The anterior vertebral height compression was the highest in the third group after the operation（P > 0.05）. Conclusion Using of screw at the fracture level is a effective way in treatment of thoracolumbar fracture. Using of screw at the fracture level can acquire and maintain better kyphosis deformity correction. The practical applicability is better in short segment.

[Key words] Screws at the injury； Thoracolumbar； Burst fracture

目前治療胸腰椎爆裂性骨折最常見的手術方式是短節段椎弓根螺釘固定，該固定效果較好，但易導致傷椎高度丟失及斷釘、斷棒、退釘等并發癥。為減少并發癥的發生，可行椎長節段椎弓根螺釘固定術，Alanay等[1]曾經報道長節段（2個或2個以上相鄰椎體）椎弓根螺釘內固定術內固定失效率（斷釘、斷棒及退釘等）明顯低于短節段內固定，但其缺點即降低了內固定節段的活動度。Mahar等[2]曾在尸體上行傷椎椎弓根內固定術治療胸腰椎爆裂骨折，其研究表明該手術對矯正后凸畸形、減少骨折高度丟失及改善脊柱生物力學功能均有顯著作用。2000年6月～2007年6月，我們應用傷椎置釘椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎爆裂骨折68例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2000年6月～2007年6月共收治單椎體爆裂骨折68例（圖1，圖2），男44例，女24例，年齡22～50歲，平均37歲，致傷原因：車禍傷40例，占60%，高處墜落傷24例，占35%，重物砸傷4例，占5%，骨折部位T10到L3，T102例，T115例，T1228例，L128例，L23例，L32例，手術指征為后凸畸形>20°，椎管占位>50%，骨折椎前緣高度<50%，CT掃描發現椎弓根有破壞者不納入研究范圍。神經功能評定按ASIA脊髓神經功能障礙分級標準，A級14例，B級27例，C級15例，D級8例，E級4例。

1.2 實驗方法

所有患者隨機分為4組，每組17人。組1：單純長節段固定；組2：長節段內固定+傷椎置釘；組3：單純短節段固定；組4：單純短節段+傷椎置釘。

本研究中，手術醫師為同一人，手術在硬膜外麻醉或全麻下進行，均采用俯臥位，胸前放置“U”形墊子，腹部懸空。術前攝片定位，CT測量椎弓根最小直徑。手術以傷椎為中心，后正中入路。組1及組3通過骨折椎的鄰位椎弓根撐開復位固定，椎管探查，減壓、植骨融合。組2和組4首先在骨折椎鄰位椎弓根植入螺釘，然后用Kocher鉗固定骨折椎橫突基底部，以便穩定其椎弓根。根據CT和術中X線透視確定椎弓根釘進釘角度，然后行椎管探查減壓，傷椎椎弓根釘內固定，植骨融合。手術中所有內固定器械一致，釘棒直徑均為5.5 mm，傷椎置釘加用前彎棒固定法可產生三點彎曲效果，有助于傷椎的復位與固定，所有患者均采用自體骨或同種異體骨移植。術后X片見圖3。

本實驗對術前、術后和隨訪患者的影像學檢查結果予以評價，其中隨訪患者臨床及影像學評價人員不參加對患者的治療。分別對椎體前緣壓縮高度、后凸角、并發癥、神經功能恢復、住院時間、手術時間、術中失血量進行評價，后凸角為傷椎上位椎體的上終板與傷椎下位椎體的下終板垂直延長線的交角。

1.3 效果評價

采用Likert量表對隨訪患者的術后功能及疼痛情況進行評價（優：9～10分，良：7～8分，中：5～6分，差：≤4分），評分為優良的患者臨床療效滿意，評分為一般或差的患者臨床療效不滿意。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析處理，椎體前緣高度和后凸角采用t檢驗，住院時間、手術時間、術中失血量采用F檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

平均住院13 d，平均圍手術期1.5 d，所有病例得到隨訪，時間為24～78個月，平均47個月。各組間年齡、骨折節段、隨訪時間以及載荷評分各指標差異無統計學意義（P > 0.05）（表1），各組間手術時間、住院時間及失血量差異無統計學意義（P > 0.05）（表2），各組間術前后凸角接近（P = 0.511>0.05，P=0.833>0.05）。術中后凸角矯正度數第4組最低，隨訪發現后凸角矯正維持效果以第1、2、4組較好（表3）。各組間術前椎體前緣平均高度百分比接近（P > 0.05），第3組術后椎體前緣高度最高，第1、2、4組術后椎體前緣高度降低（表4）。術后組2出現2例深靜脈血栓形成，組1出現1例感染，該感染應用口服抗生素后痊愈。術后沒有出現神經損害及手術所致的深部感染。所有病例隨訪融合滿意，不需再行翻修手術。

表1 患者一般情況

注：表1中年齡、隨訪時間、載荷評分4組間總體比較差異均無統計學意義（P > 0.05）

表2 手術參數

注：表2中手術時間、住院時間、失血量4組間總體比較差異均無統計學意義（P > 0.05）

表3 后凸角放射學參數總結（°）

注：組1：單純長節段固定組；組2：長節段內固定+傷椎置釘組，組1與組2，組3與組4在各組間術前后凸角接近（P = 0.511>0.05，P = 0.833>0.05），在術后及隨訪期間的后凸角的對比，差異有統計學意義（P < 0.05）；組3：單純短節段固定組；組4：單純短節段+傷椎置釘組，組3與組4在術后及隨訪期間的后凸角的對比差異有統計學意義（P < 0.05）

表4 椎體前緣高度壓縮百分比（%）

注：組1：單純長節段固定組；組2：長節段內固定+傷椎置釘組，組1與組2在術前、術后、及隨訪期間的椎體前緣壓縮百分比的對比差異有統計學意義（P < 0.05）；組3：單純短節段固定組；組4：單純短節段+傷椎置釘組，組3與組4在術前、術后、及隨訪期間的椎體前緣壓縮百分比的對比差異有統計學意義（P < 0.05）

3 討論

后路固定已成為治療胸腰椎爆裂骨折的常規手術方式，尤其是經椎弓根置釘技術的引入后，后路固定術更是替代傳統保守治療的最佳方法[3]。長短節段固定是固定骨折椎上下2個椎體的一種固定方法[4]，與長節段固定比較，該固定術式保留脊柱運動功能效果更佳。但該術式具有早期固定植入失敗以及傷椎矯正高度丟失等缺點[5]。

術后殘留后凸畸形對椎弓根螺釘壓力較大，壓力過大易致螺釘松動、斷釘、退釘等并發癥，這些并發癥以短節段固定為多見[6]。因此增加固定節段可減少各螺釘應力，降低并發癥發生率。但是，與短節段固定比較，增加固定節段易導致術后脊柱運動功能的降低[7]。

本研究表明，傷椎置釘技術可獲得并維持良好的脊柱矯形，尤其在短節段固定更是如此。該技術通過加強椎體終板達到矯正脊柱畸形的目的，同時在骨折椎植入螺釘可顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷，并可為復位提供一個支點，使復位更加符合力學機制，從而顯著提高其抗應力的能力，并使固定的穩定性增強。此方法近來常用于脊柱內固定技術之中。

骨折椎高度恢復后遺留大段骨缺損，大段骨缺損是導致并發癥重要原因之一，多見于短節段固定[8]。因此，加強技術被用于防止該并發癥。Knop等[9]和Alanay等提出了傷椎置入椎弓根螺釘技術。Cho等[10]提出了短節段固定術中注入骨水泥。傷椎置釘可提供固定效果具有避免椎體塌陷、支撐前柱等作用[11]。

本研究為前瞻性隨機對照研究，所有病例分為4組，各組神經癥狀相同十分重要，因為一個截癱患者與神經功能完全患者比較，重建傷椎上的作用力也是不同的。另外本研究中脊柱畸形與骨折嚴重程度由后凸角及椎體前緣高度百分比決定。本實驗各組的手術均由同一名高年資外科醫生操作，所用內固定器材一致。所有骨折應用之釘棒尺寸一致，傷椎置釘組長短節段內固定的失敗率與已有文獻報道一致。

本研究中各組術前所測得后凸角度數接近，第3組后凸角術中矯正百分比最低，隨訪期間后凸角維持率在1、2、4組相似。椎體前緣高度壓縮的術前平均百分比各組間類似。術后組3椎體前緣高度壓縮最高，隨訪中組1、2、4椎體前緣高度維持較好。組1、2、4椎體前緣高度沒有顯著改變，但組3椎體前緣高度降低明顯，具有統計學意義，相反，功能及疼痛評分顯示各組臨床效果均佳且沒有統計學意義。結果顯示，短節段固定合并傷椎置釘技術（組4）術中畸形矯正率及術后維持率都較不合并傷椎置釘的短節段固定效果好些。組4中后凸畸形和椎體前緣高度壓縮的術中矯正率及術后維持率與長節段固定組接近（組1和組2）。長節段固定合并傷椎置釘在骨折的矯正與維持方面是最佳的（組2）。我們發現組1、2、4在研究參數方面的統計學意義，表示傷椎置釘在短節段固定中是最實用的。短節段固定中應用傷椎置釘技術可增加固定節段，減少各椎弓根釘壓應力，從而降低術后內固定失敗的風險。

綜上所述，傷椎置釘技術降低的畸形矯正失敗率在短節段固定中最為重要，短節段固定合并傷椎置釘可獲得脊柱后凸的優良矯正率并維持該矯正率。該方法增加并維持了胸腰椎爆裂骨折病人的椎體前緣高度，據我們推測，該法可應用于短節段固定，可作為一種附加的經椎弓根釘技術以減少失敗風險。雖然我們不能發現任何臨床上的區別，但是短節段固定合并傷椎置釘有助于更好的預防后凸畸形。須作長期隨訪研究以了解它的臨床有效性。

[參考文獻]

[1] Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al. Short—segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures：does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J]. Spine，2001，26（2）：213–217.

[2] Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al. Short—segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J]. Spine，2007，32（5）：1503—1507.

[3] Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al. A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross—Linkage in lumbar pedicle fixation[J]. Journal of Spinal Disorders，1994，7（5）：402.

[4] 李晶，呂國華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究[J].中華骨科雜志，2005，25（5）：293.

[5] Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al. Computed tomography evaluation of pediclescrews placed in the pediatric deformed spine over an 8—year period[J]. Spine，2007，32（24）：2679—2684.

[6] Hakalo J，Wronski J. Complications of a transpdicu lar stabilization of thoraco—lumbar burst fractures[J]. Neural Neurolchir Pol，2006，40（2）：134—139.

[7] Tsutsumi S，Ueta T，Shiba K，et al. Effects of the second national acute spinal cord injury study of high—dose methylprednisolone therapy on acute cervical spinal cord injury—results in spinal injuries center[J]. Spine，2006，31（26）：2992—2996.

[8] Louis CA，Gauthier VY，Louis RP. Posterior approach with Louis plates for fractures of the thoracolumbar and lumbar spine with and without neurologic deficits[J]. Spine，1998，23（18）：2030—2040.

[9] Knop C，Blauth M，Bastian L，et al. Fractures of the thoracolumbar spine. Late results of dorsal instrumentation and its consequences. Unfallchirurg，1997，100（8）：630–639.

[10] Cho DY，Lee WY，Sheu PC. Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and shortsegment pedicle screw fixation[J]. Neurosurgery，2003，53（6）：1354—1360.

[11] Tezeren G，Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture： short—segment pedicle fixation versus long—segment instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech，2005，18（6）：485—488.

（收稿日期： 2012—01—17）