急性非ST段抬高型心梗并發心衰的臨床特點分析

[摘要] 目的 探討影響NSTE—AMI患者發生心衰的危險因素。 方法 對69例NSTE—AMI合并心衰患者的臨床特點進行回顧性分析，調查年齡、性別、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、心電圖avR ST段是否抬高及ST段下移程度等因素，首先進行單因素分析，選P < 0.10的因素進行多因素非條件Logistic模型分析。結果 Logistic分析顯示，急性非急性ST段抬高型心梗發生心衰與下列因素有關：年齡（OR = 1.03，95%CI 1.00～1.17，P = 0.03），性別（OR = 1.59，95%CI 0.73～3.48，P = 0.04），高血壓病史（OR = 2.67，95%CI 1.01～4.37，P = 0.02），糖尿病史（OR = 2.53，95%CI 1.05～6.13，P = 0.03），高尿酸血癥（OR = 1.44，95%CI 1.17～1.71，P = 0.00），avR ST段抬高（OR = 4.35，95%CI 1.82～6.43，P = 0.04），ST段下移程度（OR = 3.31，95%CI 1.00～4.01，P = 0.01）。 結論 年齡、性別、高血壓病、糖尿病史、高尿酸血癥、avR ST段抬高、ST段下移程度等是急性非ST抬高型心梗后發生心衰的重要危險因素。

[關鍵詞] 急性非ST段抬高型心梗；心衰；危險因素

[中圖分類號] R542.22；R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673—9701（2012）26—0013—03

Clinical analysis of non—ST—segment elevation acute myocardial infarction complicated with acute heart failure

HU Song

Deparment of Heart Internal Medicine， the Hunan Want Want Hospital， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors influencing non—ST—segment elevation acute myocardial infarction occuring acute heart failure. Methods Reviewed 69 cases of non—ST—segment elevation acute myocardial infarction patients complicated with acute heart failure，univariate analysis was used on the factors of age，sex，weight，smoking，hypertention，diabetes，hypercholesterolemia，hyperuricemia，avR ST segment elevation，level of ST segment depression in ECG，and then non—conditional logistic model multivariate analysis was used on adjustment for the factors above. Results Acute Heart Failure occurrence in non—ST—segment elevation acute myocardial infarction cases related to age（OR = 1.03，95%CI 1.00～1.17，P = 0.03），sex（OR = 1.59，95%CI 0.73～3.48，P = 0.04），hypertension（OR = 2.67，95%CI 1.01～4.37，P =0.02），diabetes（OR = 2.53，95%CI 1.05～6.13，P = 0.03），hyperuricemia（OR = 1.44，95%CI 1.17～1.71，P = 0.00），avR ST elevation（OR = 4.35，95%CI 1.82～6.43，P = 0.04），level of ST segment depression（OR = 3.31，95%CI 1.00～4.01，P =0.01）. Conclusion The following factors of age，sex，weight，smoking，hypertention，diabetes，hyperuricemia，avR ST segment elevation，level of ST segment depression in ECG were the important risk factors influencing acute heart failure occuring in non—ST—segment elevation acute myocardial infarction cases.

[Key words] Non—ST—segment elevation acute myocardial infarction；Acute heart failure；Risk factor

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上繼發血栓形成而引起的一組急性缺血性心臟病，分為急性ST段抬高型心肌梗死（STE—AMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—AMI）、缺血性心臟猝死及不穩定型心絞痛（UA）。其中STE—AMI只占20%～30%，約70%～80%患者表現為NSTE—ACS。NSTE—AMI患者多形成富含血小板的白色血栓，這類患者常伴有多支嚴重狹窄病變或合并其他臨床情況[1]，容易并發嚴重的心力衰竭（CHF）。心衰是使AMI患者死亡的主要因素，所以在AMI搶救治療中，防治心衰是降低AMI患者死亡的關鍵。本文對69例NSTE—AMI合并心衰患者的臨床特點進行回顧性分析，探討NSTE—AMI發生心衰的危險因素，為及時對心梗后發生心衰進行病情及預后評估提供有力依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年12月住院NSTE—AMI患者69例，其中男42例，女27例，年齡59～82歲，平均65歲，有吸煙史36例，既往有高血壓44例，有糖尿病16例，高尿酸血癥28例，高膽固醇血癥患者52例，心電圖有avR ST段抬高19例，ST段下移≤0.1 mv 22例，ST下移>0.1 mv 47例；基線血糖升高（糖尿病患者除外）21例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 NSTE—AMI診斷 根據非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南標準進行臨床診斷[2]：缺血性胸痛持續30 min以上，含服硝酸甘油無效；血清心肌酶升高及動態變化，CK—MB超過正常上限兩倍以上；心電圖無病理性Q波及ST段抬高，但可有下列改變：除avR導聯外，任何一個或幾個導聯上J點后0.08 s的ST段壓低1 mm 伴有或不伴有T波倒置， 在對應導聯上無ST段抬高，持續超過24 h；同時排除早期復極綜合征、急性心包炎、腦血管出血性疾患、電解質紊亂及藥物等因素的影響。

1.2.2 心衰的診斷 心衰的診斷采用Killip分級：Ⅰ級：無心力衰竭征象；Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現范圍小于兩肺野的50%，可出現第三心音奔馬律，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現；Ⅲ級：重度心力衰竭，出現急性肺水腫，肺羅音出現范圍大于兩肺的50%；Ⅳ級：出現心源性休克，收縮壓小于90 mmHg，尿少于20 mL/h，皮膚濕冷，發紺，呼吸加速，脈率大于100次/min。心衰的診斷及評估同時采用NT—proBNP測定值判斷（電化學發光免疫試驗）。

1.3 調查內容

包括一般項目（年齡、性別）、吸煙史、體重、高血壓病史、糖尿病史、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、心電圖avR ST是否抬高及ST下移程度。

1.4 統計學方法

對各因素首先進行單因素分析，選P < 0.10的因素進行多因素非條件Logistic模型分析，數據處理用386 IBM兼容機，應用EPI—INFO和MULTLR軟件分析。

2結果

2.1調查因素的數量化

根據調查項目和目的對各分析因素的指標進行數量化，見表1。

表1 心衰可能危險因素與賦值

2.2 單因素分析結果

單因素分析表明非ST段抬高型心梗后發生心衰的危險因素與年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度、基線血糖值均有關（P < 0.05）。見表2。多因素非條件Logistic 分析按P = 0.10 為選入界值，回歸模型選入了年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度等是非ST段抬高型心梗后發生心衰的重要危險因素（表3）。

3討論

急性非ST抬高型心肌梗死患者發生心衰受諸多因素的影響，單因素分析往往不能控制其混雜因素，用Logistic模型分析能對混雜因素影響進行控制，較確切地反映各危險因素對心梗后發生心衰的危害程度。年齡與心梗后發生心衰有關，隨年齡的增加可出現老年退行性心臟病，心肌及傳導系統自發纖維化與心肌缺血，較易發生嚴重的心衰，使心肌梗死的預后變差，這與一些學者的報道一致[3—7]。與男性患者比較，女性患者年齡相對較高，合并并發癥多，更易出現心衰。糖尿病是一種累及多器官、多系統的疾病，患者多有并發癥發生。NSTE—AMI的預后與糖尿病有關，糖尿病不僅是AMI發病的危險因素，也是AMI早期泵衰竭的危險因素[8，9]。高血壓病在我國的患病率高，是造成慢性心衰最主要的因素之一。左心室肥厚（LVH）是高血壓患者最常見的并發癥之一，導致心肌血供相對下降，且左心室順應性下降。近年來研究發現，高血壓患者尤其是伴LVH者血清NT—proBNP水平明顯升高，預后變差。NSTE—AMI合并高血壓的患者顯著增加心衰發生率。

目前研究認為，高尿酸血癥和高血壓、吸煙等因素一樣，與糖尿病、高脂血癥及冠心病存在密切聯系和非常復雜的相互作用；高尿酸血癥可能成為冠心病嚴重程度的生化指標， 并可能為冠脈急性事件預測因子。研究還認為，血尿酸是反映中重度心衰預后的較強的獨立預測指標。心衰患者多并發高尿酸血癥，高尿酸血癥反過來也通過增加氧化應激、損傷內皮細胞、促使平滑肌細胞凋亡、激活炎性細胞因子、誘導心肌細胞凋亡促進心臟重構等途徑參與心衰的發生與發展。

左主干/三支病變（LM/3VD）對影響急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—AMI）患者預后非常重要。以NSTE—AMI入院者，avR導聯ST段抬高比ST段壓低的預后更差[10]，表明avR導聯ST段抬高預示冠脈有更嚴重的病變。在NSTE—AMI者，avR導聯的ST段抬高可能反應心臟總體的心內膜下缺血。這種整體的缺血，一般均認為是LM/3VD左主干或三支病變所致， 形成avR導聯的ST段抬高。avR導聯ST段抬高是LM/3VD的獨立預測因子，自然也是影響心梗后心衰的重要危險因素。ST段下移程度反映總體心肌缺血程度，ST段下移越明顯，心肌缺血越重，心肌收縮功能受影響越大。

總之，本文回顧性分析了69例NSTE—AMI患者發生心衰的危險因素如年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度，對心梗后心衰的病情及預后評估有一定的臨床意義。至于患者若既往有陳舊性心梗、心衰史、心臟擴大、腎功能不全、合并房顫等對心衰的發生和加重有肯定影響的危險因素，不作為本文的考察目標。本研究針對了高尿酸血癥、心電圖avR ST段抬高與否、ST段下移程度等因素做探討，有一定的新意。因入選的患者病情危重未及時行心臟超聲檢查，故未納入射血分數作為心衰的評估指標；且因就診時間不一，心肌損傷的生化標志物峰值資料不完整，未研究其對心衰的影響，是本文的局限所在。

[參考文獻]

[1] 陳紀林，高潤霖，張峻，等. 急性非Q波心肌梗死冠狀動脈病變特點分析[J]. 中華心血管病雜志，2001，29（12）：726—727.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會. 不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（4）：295—304.

[3] Adams KF Jr，Fonarow GC，Emerman CL，et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States：rationale，design，and preliminary observations from the first 100 000 cases in the acute decompensated heart failure national registry（ADHERE）[J].Am Heart J，2005，149（2）：209—216.

[4] Curtis LH，Greiner MA，Hammill BG，et al. Early and long—term outcomes of heart failure in elderly persons[J]. Arch Intern Med，2008，168（22）：2481—2488.

[5] Kosiborod M，Lichtman JH，Heidenreich PA. et al. National trends in outcomes among elderly patients with heart failure[J]. Am J Med， 2006， 119（7）：616—617.

[6] Ahmed A，Allma RM，Fonarow GC，et al. Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure：a propensity—matched study[J]. J Card Fail，2008，14（3）：211—218.

[7] Kawashiro N，Kasanuki H，Ogawa H，et al. Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with congestive heart failure results of the HIJCHF registry[J]. Circ J，2008，72（12）：2015—2020.

[8] Allan SJ，James JS，Kenneth S，et al. Increased congestive heart failure after myocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus[J]. Am Heart J，1984，108：31.

[9] Yudkin JS，Oswald GA. Hyperglycaemia，diabetes and myocardial infarction[J]. Diabetes Med，1987，4：13.

[10] Barrabes JA， Figueras J，Moure C，et al. Prognostic value of lead avR in patients with a first non—ST—segment elevation acute myocardial infarction[J]. Circulation，2003，108：814—819.

（收稿日期：2012—07—10）