臨床藥師書寫教學(xué)藥歷常見的幾個問題

摘 要 教學(xué)藥歷是臨床藥師在校教學(xué)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要醫(yī)療文書。正確書寫教學(xué)藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，積累臨床用藥經(jīng)驗，鍛煉其書面表達能力，也是帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)。作者作為臨床醫(yī)生根據(jù)自身在臨床工作中書寫醫(yī)療病歷的感悟，并結(jié)合帶教臨床藥師的經(jīng)驗，現(xiàn)就臨床藥師書寫教學(xué)藥歷中存在的幾個問題，如對教學(xué)藥歷的思想認識、寫作過程、書寫內(nèi)容和文字表達等幾個方面進行闡述。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學(xué)藥歷 書寫

中圖分類號：R192；G64 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)13-0034-03

藥歷是臨床藥師的一項重要工作記錄，有教學(xué)藥歷和工作藥歷之分。教學(xué)藥歷是臨床藥師在實習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的重要文書，正確書寫教學(xué)藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師系統(tǒng)的臨床思維，督促其理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習(xí)慣；還可以幫助藥師積累臨床用藥經(jīng)驗，鍛煉書面表達能力，同時還可作為帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)[1]。

我院自2006年成為衛(wèi)生部科教司首批19個臨床藥師培訓(xùn)試點基地之一后，進行了一系列臨床藥師教學(xué)方法的探索。筆者作為臨床醫(yī)生，在見習(xí)、實習(xí)以及畢業(yè)后的臨床輪轉(zhuǎn)階段曾經(jīng)大量書寫大病史，深深體會到書寫大病史對臨床醫(yī)生終生工作的意義。結(jié)合帶教臨床藥師的體會，現(xiàn)就臨床藥師在書寫教學(xué)藥歷中存在的幾個問題進行具體闡述，供臨床藥師及臨床藥學(xué)師生參考。

1 思想認識上存在的問題

1.1 沒有區(qū)別工作藥歷和教學(xué)藥歷

工作藥歷是臨床藥師所記錄的具體病例個體化藥物治療的日常醫(yī)療文書。通過工作藥歷還能體現(xiàn)藥師的作用和價值、考核藥師工作質(zhì)量以及提供教學(xué)科研的資料。

教學(xué)藥歷是臨床藥師在見習(xí)、實習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要文書，相當(dāng)于醫(yī)生寫的大病史。臨床藥師所管床位的每個病例都應(yīng)建立教學(xué)藥歷。教學(xué)藥歷寫作的項目是固定的，比工作藥歷全面。如同醫(yī)生寫的大病史要比入院錄項目多，內(nèi)容更全面和系統(tǒng)。

1.2 沒有認識到教學(xué)藥歷的重要性

認真完成每一份教學(xué)藥歷，在培養(yǎng)和學(xué)習(xí)階段盡可能多地書寫教學(xué)藥歷對臨床藥師終生的職業(yè)生涯都有著非常重要的意義。首先，為了完成一份完整的教學(xué)藥歷，需要臨床藥師全面了解患者的病情及治療，詳細分析其治療方案，同時還要予以藥學(xué)監(jiān)護及用藥指導(dǎo)等。邊問邊想，邊看邊想，邊想邊寫，系統(tǒng)的臨床思維習(xí)慣和程序就在這種潛移默化中逐漸養(yǎng)成。其次，在建立教學(xué)藥歷時，需要分析藥物治療方案的科學(xué)性和合理性，這需要理論依據(jù)來支持。因此看教科書、查閱文獻和指南等相關(guān)資料是必不可少的。臨床藥師在臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學(xué)的或所查詢到的藥學(xué)知識（如藥劑學(xué)知識、藥理學(xué)知識等）指導(dǎo)臨床用藥[2，3]，則是理論聯(lián)系實際的過程。因此，書寫教學(xué)藥歷是督促臨床藥師理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)理論聯(lián)系實際的重要方法。最后，書寫教學(xué)藥歷有助于臨床藥師積累臨床用藥經(jīng)驗。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過分析提出自己的觀點和建議，再在實踐中驗證觀點和建議的合理性、可行性及有效性。正是通過這樣的不斷歸納、總結(jié)、檢討、反思和升華，反復(fù)的從理論到實踐再從實踐到理論的錘煉，才能獲得真知灼見，逐漸積累起成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。

1.3 沒有認識到書寫教學(xué)藥歷是臨床藥師的基本功

書寫教學(xué)藥歷是臨床藥師必須具備的基本功之一，也是書寫其它醫(yī)療文書或臨床文章的鋪墊。恰如書寫大病史是臨床醫(yī)生的基本功一樣。醫(yī)生從五年制本科的第三年上診斷學(xué)時開始寫大病史，一直寫到畢業(yè)后固定?？?，中間寫過多少大病史，又接受了上級醫(yī)生多少次修改和批評?一個年輕醫(yī)生臨床思路清楚與否、工作認真與否；有無出息、有無前途，從病歷中一定能看出一二。目前臨床藥師各種醫(yī)療文書的書面表達能力普遍不及臨床醫(yī)生，與教學(xué)藥歷的書寫不夠多、帶教老師的修改不夠認真都有一定關(guān)系。

1.4 沒有認識到書寫教學(xué)藥歷是重要的學(xué)習(xí)手段和途徑

通過書寫教學(xué)藥歷，學(xué)員會發(fā)現(xiàn)自己在理論知識、病情把握以及用藥學(xué)知識指導(dǎo)用藥等方面的不足。就會促使臨床藥師深入臨床，接觸病人；就會去尋找資料，學(xué)習(xí)理論；就會開動腦筋，學(xué)以致用，不斷提高自己的臨床用藥能力。教學(xué)藥歷不僅可反映臨床藥師的治學(xué)態(tài)度、理論水平、書面表達能力、臨床處理能力以及學(xué)術(shù)思想和觀點，帶教老師還能根據(jù)教學(xué)藥歷對學(xué)員進行有的放矢的指導(dǎo)。

2 寫作過程中存在的問題

2.1 回顧性寫，甚至出院后寫

教學(xué)藥歷不與病人的病情和治療同步，事后追記寫成回憶錄，或為了應(yīng)付檢查或考核，臨時抱佛腳地把已經(jīng)出院的臨床病歷拿來復(fù)制，這樣書寫教學(xué)藥歷收效甚微。必須眼看耳聽心想手寫，把治療方案的分析、修改或終止，藥學(xué)監(jiān)護結(jié)果的分析（療效、不良反應(yīng)、治療的執(zhí)行情況等），出院帶藥等都及時記錄在教學(xué)藥歷上，體現(xiàn)出動態(tài)的特點。

2.2 照抄臨床醫(yī)生書寫的病歷

雖然教學(xué)藥歷與醫(yī)療病歷存在諸多相似之處，但側(cè)重點各有不同，尤其是教學(xué)藥歷的病程錄和出院記錄如照抄醫(yī)療病歷就不能顯示臨床藥師的特長和優(yōu)勢。治療原則、藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護計劃、用藥指導(dǎo)等均是教學(xué)藥歷中首次病程錄所應(yīng)討論的重點；總結(jié)住院過程中藥物治療的經(jīng)驗教訓(xùn)，提出出院帶藥和用藥指導(dǎo)意見，以及出院后的隨訪要求則是教學(xué)藥歷的出院記錄的側(cè)重點。上述內(nèi)容在醫(yī)療病歷中的記錄是不夠詳細的。

2.3 不看病人或不看書

臨床藥師光看書不看病人或者光看病人不看書都不能寫出優(yōu)秀的教學(xué)藥歷。臨床藥師在為患者建立教學(xué)藥歷時，需要分析藥物治療方案的科學(xué)性和合理性，就需要看教科書和指南，看參考書和查閱文獻。但是只看書不看病人則容易犯理論脫離實際的毛病，臨床藥師還要通過問診、查閱患者資料，根據(jù)病情特點來制定個體化的治療方案。做到具體病人具體分析，具體病人具體處理。

2.4 不開動腦筋

臨床藥師在書寫教學(xué)藥歷時要積極開動腦筋，要做到“邊寫邊想”。書寫首次病程錄時，需要結(jié)合患者的年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物不良反應(yīng)史等想一想患者目前的治療措施和治療方案是否合理？結(jié)合患者的伴發(fā)癥、伴隨用藥、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)和特點等想一想當(dāng)前的治療方案是否還可以優(yōu)化？在書寫病程錄時，臨床藥師要想一想藥物的療效如何？當(dāng)療效不佳時要想一想是因為病情進展、治療方案有缺陷還是治療方案執(zhí)行不良？當(dāng)臨床表現(xiàn)發(fā)生變化時要想一想是病情所致還是藥物的不良反應(yīng)？應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整治療方案、更新藥學(xué)監(jiān)護計劃和用藥指導(dǎo)？在書寫出院記錄時應(yīng)想一想本次住院藥物治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)是什么？想一想出院帶藥的種類和數(shù)量，如何進行用藥指導(dǎo)，如何隨訪。

3 書寫內(nèi)容上存在的問題

3.1 沒有突出重點

教學(xué)藥歷應(yīng)當(dāng)重點寫有關(guān)用藥的內(nèi)容，寫有益于患者診治的內(nèi)容，寫有助于提高臨床藥師知識和能力的內(nèi)容，尤其要寫臨床醫(yī)生不寫、少些或難寫的內(nèi)容。例如醫(yī)療病歷中藥學(xué)監(jiān)護和用藥指導(dǎo)的內(nèi)容寫得就很少，用藥依從性的觀察和出院隨訪要求也不夠詳細。

3.2 沒有精彩的內(nèi)容

寫得如同白開水，淡而無味，或?qū)懗闪魉~，不吸引眼球。沒有展示治療矛盾及其處理，治療風(fēng)險及其規(guī)避，病源性或藥源性的鑒別，醫(yī)生觀點和藥師觀點的分歧、沖突、求同和存異。

3.3 沒有寫出藥師參與情況和其效果

不寫臨床藥師參與臨床團隊的情況，甚至整篇教學(xué)藥歷沒有一點臨床藥師的聲音。其實，臨床藥師在參與臨床查房、討論治療方案、制定藥學(xué)監(jiān)護計劃和指導(dǎo)用藥的過程中，都可以與醫(yī)護人員進行溝通和交流，并提出建議，臨床醫(yī)生是否接受，獲得了什么樣的效果。這些都可記錄在教學(xué)藥歷中。臨床藥師對患者做了什么教育或指導(dǎo)，效果如何，也應(yīng)記錄在教學(xué)藥歷中。

3.4 存在錯誤觀點

教學(xué)藥歷會顯示學(xué)員的一些錯誤觀點，帶教老師應(yīng)當(dāng)及時糾正。如有學(xué)員在教學(xué)藥歷中寫到“哮喘急性發(fā)作大多由感染引起”，由此引申到“哮喘急性發(fā)作期大多需用抗生素”的錯誤觀點。也有將“布地奈德霧化吸入的局部抗炎作用”寫成“局部擴張支氣管作用”[4]。

4 文字表達上存在的問題

臨床藥師書寫教學(xué)藥歷要求做到格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當(dāng)、內(nèi)容精煉、邏輯性強等。臨床藥師在開始書寫教學(xué)藥歷時經(jīng)常會出現(xiàn)語序混亂、繁瑣重復(fù)、語句生澀難懂、不規(guī)范用詞、錯別字多以及標點符號錯誤等問題。臨床藥師的書面表達能力只有通過反復(fù)書寫教學(xué)藥歷和帶教老師認真修改才能得以提高。

參考文獻

[1] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師教學(xué)藥歷的重點內(nèi)容[J]. 中國新藥雜志， 2010， 19(7): 638-640.

[2] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2008， 43(14): 1108-1109.

[3] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥理學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志， 2010， 19 (4): 248-250.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31(3): 177-185.

（收稿日期：2012-03-31）