淺談社會醫療保險與商業醫療保險的結合

【摘 要】為適應社會主義市場經濟體制的客觀要求，我國的社會醫療保險改革已在大部分城市啟動，盡管醫療保險制度給廣大城鎮職工的基本醫療提供了重要保障，但由于我國尚處于社會主義初級階段，生產力發展水平相對低下，還不能像發達的福利國家，實行全面的醫療保障，因種種原因導致的醫療費用剛性增長，使居民個人醫療費用負擔不斷加重成為目前較突出的問題。

【關鍵詞】探討；社會醫療保險商業醫療保險結合

一、社會醫療保險制度的現狀及問題

社會醫療保險是指由國家建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活總是而給予經濟幫助的一種社會保障制度。例如：我國建國以來建立并長期實行的公費醫療（行政機關、事業單位職工、大學生）和勞保醫療（企業職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務院于是1994年平均月開始進行醫療保障制度改革。加快基本醫療保險制度改革保障職工基本醫療是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務院為實現我國跨世紀戰略目標所做出的重大決策。基本醫療保險制度的建立，意味著我國職工醫療保障從單位保障制度向社會保險型醫療保險制度的轉軌，意味著福利保障的“公費醫療”和“勞保醫療”向互助共濟有效約束的基本醫療保險機制的轉換。我國的基本醫療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經濟體制下的廣大企事業單位擺脫了沉重的醫療費開支的負擔，輕裝上陣，一心抓生產的機遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫療費的企事業單位的廣大城鎮職工帶來了切身利益。所以說，我國現行的基本醫療保險制度對于保障職工身體健康，促進經濟發展和維護社會穩定發揮了重要作用。新的醫療保險制度已經推進到全國絕大多數城市，截至今年3月，參保人員已達到1.12億人，其中在職職工占73%，退休人員占27%，80%以上的原國有企業職工，特別是50%的國有困難企業職工參加了醫療保險。

但由于我國尚屬社會主義初級階段，生產力發展水平有限，還不能像發達的福利國家一樣，實行全面的醫療保障，不僅在醫療消費上給藥品、診療和醫療服務設施等規定了使用范圍，而且個人還需要負擔一定比例的醫療費用，當前因醫療科技技術的不斷發展和提高，醫療技術和藥品價格增長過快，以及一些醫院和醫藥生產及流通領域的利益驅動，使醫療費用逐年剛性增長，導致使個人醫療費用負擔不斷加重的問題顯得日益突出。

在北京市統計局于2000年8月份對北京市基本醫療保險制度改革方案草案進行的民意測驗（民意測驗采用調查問卷的方式共在全市范圍內抽取了507個企業事業及行政單位發放調查問卷10140份，并在規定的時間內全部收回，調查范圍占城鎮職工享受醫療保險人員的1.7%。）中，被調查者有89.8%的人認為醫療費增長過快；有94.8%的人認為藥品價格增長過快；有74.6%的人認為社會保障程度低；83%的被調查者認為，除基本醫療保險外有必要建立大額醫療互助企事業單位補充醫療保險及公務員醫療補助等補充保險。

二、商業醫療保險的現狀和問題

目前，在我國保險市場上，各家壽險公司都涉足了醫療保險領域，開辦了各類醫療保險。商業醫療保險大致分為三類：收入補貼類、定額給付類和費用報銷類。但各類險種投保和業務開展情況的不盡人意，甚至有些險種因保險公司懼怕出險，已經被人為取消了。據有關部門統計，國內現有11家保險公司經營商業醫療保險業務，共開辦了131種醫療保險險種業務，但其業務量并不大。到2000年我國商業醫療保險的保費收入大約占同期人壽保險費收入的13.4%，與全國4000多億元的衛生總費用相差甚遠，僅占2.5%左右。時至今日，這種狀況還沒有出現突飛猛進的改變，說明目前商業醫療保險在我國醫療保險事業中所起的作用很小，其發展還很不充分。本人認為，商業醫療保險受到冷落，主要有以下原因：一是理賠范圍均比較局限，如費用報銷類，只規定一些特定的少數疾病發生的醫療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求；二是賠付額較固定；三是理賠手續繁瑣，且等待期較長，使一些欲參保的人望而卻步；四是誠信還有待于提高，五是宣傳工作力度還需要加強。

三、社會與商業醫療保險結合的必要性

社會醫療保險是由國家通過立法強制實施的，而商業醫療保險則屬于健康保險的范疇，是由保險人支付保險金的一種商業行為。社會醫療保險體現了“低水平，廣覆蓋”的原則，但在人們的醫療需求中，社會醫療保險仍有不予支付的醫療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用，這些都可以成為商業醫療保險的發展空間。要解決當前突出的個人醫療費負擔過重的問題，充分發揮商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑我國完整的醫療保障體系，也是黨中央和國務院要求和提倡的。商業醫療保險與社會醫療保險既有顯著區別，又有許多客觀存在的共同之處，如果它們相輔相成、互補所缺，就有可能使參保人在醫療消費上，達到少負擔或零負擔的目的。

四、社會與商業醫療保險結合的可操作性

商業醫療保險與社會醫療保險結合辦理理賠業務，大致可分為以下步驟：（1）參保人因病在基本醫療保險定點醫院治療

的，結算時，參保患者持《社會保障卡》在治療醫院刷卡與社會醫療保險經辦機構聯網辦理結算手續，打印《基本醫療保險結算單》，支付個人負擔部分的費用。（2）參保患者持《社會保障卡》、出院記錄和《基本醫療保險結算單》，到商業保險公司的醫療保險業務部門辦理理賠手續。（3）商業保險公司業務部門根據提報的材料，與社會醫療保險經辦機構聯網核實結算情況，審核材料符合規定后，按照約定給予理賠。由于參加基本醫療保險患者的結算已經過嚴格審核和把關，所以商業保險公司復核工作比較簡便。

五、社會與商業醫療保險結合的建議

種種事實表明，我國醫療保障制度目前已經進入實質性的操作階段，由此引發的商業醫療保險熱潮也將會相伴而來。盡管中國人壽保險公司、平安保險公司、泰康保險公司等正在嘗試著開辦一些醫療保險險種，但總體而論，商業性的醫療保險市場并未得到很好地開拓，沒有從根本上對社會基本醫療保險進行填補，使得社會醫療保障出現了一個“真空區”。因此，在加大“醫改”力度和完善基本醫療保險制度的同時，大力發展商業形式的補充醫療保險，便顯得尤為迫切。（1）政府要明確政策，給商業醫療保險以充分發展的社會空間；（2）政府要從穩定社會，保障人民健康水平的大局出發，積極與商業保險公司合作，指導和幫助他們發展商業醫療保險事業；（3）商業保險公司應

加強市場調研活動，準確把握市場需求，增強風險意識，并依靠保險精算人才和醫學專業人才積極開發設計出適銷對路的醫療保險險種；（4）加強社會醫療保險與商業醫療保險之間的溝

通，在二者之間尋找合理的銜接辦法，最終促使二者協同發展；（5）由政府與商業聯合，大力宣傳商業醫療保險的補充作用，消除許多人對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識；（6）可以在全國部分地區開辟試點，取得一定的經驗后，再逐步推廣延伸，也可以先從易于有效控制的費用開始設立險種，確保險費收支平衡。總之，在我國，基本醫療服務對于全體人民來說還未普及，商業醫療保險所占份額還很低，人群覆蓋面還不廣。因此，在積極推進城鎮職工社會醫療保險制度改革的同時，大力發展商業醫療保險是十分重要的。發展商業醫療保險可以通過建立不同的保險形式，合理分擔醫療費用，有助于解決當前職工醫療保險中存在的超前和過度醫療消費問題，使社會醫療保險支出的醫療費用能為更多的人提供基本醫療服務。同時，它還有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費，并為國家經濟發展提供一定數量的長期可使用資金。在我國建立社會主義市場經濟體制過程中，商業性醫療保險作為一種不可缺少的社會保險形式，仍處于起步階段。隨著我國經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，人們肯定會越來越迫切需要不同層次的衛生服務保障。因此，在我國，尤其在經濟發達地區，有必要大力發展商業醫療保險。