PICCO的應用和護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0154-01

PICCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量技術）是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排量與經肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用技術，其創(chuàng)傷與危險性小，僅用一中心靜脈導管和動脈導管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測心排量，外周血管阻力，心搏量等變化，使危重血液動力學監(jiān)測與處理得到進一步提高。

我科自2010年1月至2011年7月對36例血流動力學不穩(wěn)定危重患者進行了PICCO監(jiān)測，取得了一些經驗，現總結如下：

1 臨床資料

本科自2010年1月至2011年7月對36例血流動力學不穩(wěn)定危重患者進行了PICCO監(jiān)測，男25例，女11例，年齡21至82歲，平均62.3歲。

2 方法

建立一條中心靜脈通路（頸內，鎖骨下靜脈）導管主控接溫度傳感器（型號PC80109）和換能器測壓。股動脈置入股動脈熱稀釋導管（PV2014L16）。導管連接到帶PICCO模塊監(jiān)護儀（PHILPS）監(jiān)測股動脈平均壓（MAP）、系統(tǒng)血管阻力指數（SVRI）、冰鹽水熱稀釋心輸出量指數（CI）、心臟指數（CFI）、脈搏波形心輸出量指數，胸內血容量指數（ITBVI），血管外肺水指數（EVLWI）和每搏變異度（SVV）。測量指示劑用15ml的冰鹽水（溫度低于8℃）快速注入（小于4S）中心靜脈置管中，量要準確，重復3次，取平均值，避免誤差。

3 結果

36例患者2例死亡，28例血液動力學平穩(wěn)，1例因動脈導管堵塞拔除。

4 護理

4.1 PICCO置管配合。

4.1.1 物品準備。雙脈腔中心靜脈穿刺1副，動脈導管1副、PICCO套件1副（包括1只溫度傳感器、1根帶有動脈壓力測量腔的熱稀釋導管）2副換能器以及相應的監(jiān)護儀模塊和PICCO導線。8℃以下的無菌鹽水100ml，無菌肝素鹽水（肝素100mg加入NS500ml中），沙袋，穿刺消毒物品，搶救物品和藥品。

4.1.2 患者準備。

4.1.2.1 本科實施PICCO監(jiān)測的患者，均存在不同程度的心肺功腎功能衰竭。且高齡、患者居多，因此，穿刺前應充分對患者的病情進行評估，必須做好以下幾方面的工作：①監(jiān)測患者的凝血機制；②根據病情危重程度確定穿刺時間；③血管的走向、位置；④排除穿刺禁忌癥。

4.1.2.2 心理護理。患者身上的引流管道及輸液管道眾多，患者家屬往往顯得緊張又無所適從，因此ICU護理人同應充分認識PICCO的重要性和置管可能發(fā)生的不良反應并重視宣教工作。置管前應告知置管的優(yōu)點，目的和注意事項，減少患者的恐懼感，躁動患者可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4.1.3 PICCO置管配合。患者先行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈置管，導管主腔接三通后分別接溫度傳感器測溫和接換能器測壓，股動脈穿刺成功后置入雙腔股動脈熱稀釋導管，一腔連接帶PICCO模塊的監(jiān)護儀測量動脈血溫，另一腔連接換能器測動脈壓。在置管過程中嚴密觀察患者的意識、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度和呼吸機工作模式及參數，如有異常及時通知醫(yī)生。對凝血功能差或穿刺點有滲血的患者，動脈穿刺后在穿刺點上方用舉行儀式壓迫6-8小時。

4.2 PICCO導管護理。

4.2.1 嚴格無菌操作，防止因操作不當造成感染。①醫(yī)生進行穿刺時要求嚴格無菌操作和減少穿刺損傷，穿刺困難者可能增加感染的發(fā)生率；②ICU護理人員定時嚴格無菌操作護理，選擇合適的消毒劑和皮膚消毒法，采用合適的敷料覆蓋，可選擇干燥無菌的紗布或者其它透氣的敷料，一般至少每兩天更換一次敷料，敷料潮濕或者滲血及時更換，常規(guī)消毒穿刺點周圍皮膚，消毒范圍應大于敷料面積，每次更換敷料時觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應。如出現上述狀況及時進行處理；③PICCO導管時間為10天若局部紅腫則應通知醫(yī)生予以拔除，并剪下導管頭端5cm送檢培養(yǎng)。

4.2.2 預防動脈導管堵塞。動脈導管堵塞原因主要為血栓性堵塞。護理人員應密切觀察管路連接處裝置有無松動、脫出及血液反流現象，保證三通、管路及換能器等連接緊密。監(jiān)測期間保證持續(xù)壓力維持在300mmHg，使血液不會倒流至導管內。持續(xù)給予肝素鹽水（肝素100mg加入NS500ml）沖洗管道，保證管道通暢，每班調零點一次、每1-2小時手動沖洗一次，觀察動脈插管內有無回血，壓力表的指針是否在綠區(qū)。同時時觀察皮膚粘膜，穿刺傷口，胃腸道及顱內有無出血傾向。對已經堵塞的管道，不能推注沖應立即通知醫(yī)生并更換管道。

4.2.3 保證PICCO測量值的準確性。做好定標、凋零工作。

4.2.3.1 PICCO調零每班至少調零一次，調零方法：將換能器

平患者中線腑中線第4肋（壓力傳感器要與心臟在同一水平），與大氣相通，按監(jiān)護儀調零殺人如麻，直至數值為零，再轉三通開關使換能器與各導管相通，調零完成。

4.2.3.2 PICCO定標定標前中心靜脈停止輸液30s以上，經中心靜脈內快速（4s內）勻速輸入8℃鹽水15ml，動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線，通過分析熱稀釋曲線，自動計算得出CO。重復上述操作三次取平均值，得出PICCO定標。測量過程中避免反復頻繁測定，增加心臟負擔，勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器的導管避免手溫影響測量準確性；避免從中心靜脈注入血管活性藥。

4.3 密切觀察并記錄患者的生命體征變化。嚴密觀察CVP和PICCO的測量結果，以便于及時調整輸液計劃。遵醫(yī)囑予晶體溶液和膠體溶液配合輸入，嚴格記錄24量。隨時掌握病情變化，控制好血壓，嚴防低血壓。使用血管活性藥物要使用微量泵，以小劑量、低濃度、慢速度開始，準確給藥注意保護血管。防藥物滲透到血管外造成局總組織壞死。

4.4 觀察有無PICCO導管并發(fā)癥的發(fā)生如意外拔管，感染，應注意觀察記錄四肢皮溫變化及足背動脈情況，每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側下肢有無腫脹，靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現，發(fā)現異常應立即拔除導管。

5 討論

危重患者的血流動力學監(jiān)測，既往都是通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)血壓監(jiān)測、CVP\\補液實驗來實現。現在，PICCO技術是近年來開發(fā)的新技術，在容量監(jiān)測方面從壓力監(jiān)測發(fā)展為容量監(jiān)測，減少了干擾容量判斷的因素，同時還能監(jiān)測肺水腫情況。因此，對于正確測量PICCO數值和預防并發(fā)癥，護理工作尤為重要。護士在新技術、新理論中必須自覺的不斷充實自己的專業(yè)知識。護士是實行個體化護理的關鍵，因此對于PICCO等新技術新理論的應用，護理人員必須及時更新自己的相關理論知識，在這項技術開展之前，我們對各級護士進行多次相關理論和操作的培訓，并多次對現有病例進行教育查房，以便護士都能掌握并熟練實施醫(yī)護配合。認真細致的護理，盡可能避免置管期間的一些不良反應。