臨床麻醉性鎮痛藥應用探討

摘要：麻醉性鎮痛藥，通常是指作用中樞神經系統能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應，劑量過大時則可產生昏睡的藥物。麻醉性鎮痛藥有時也稱為阿片類藥。麻醉鎮痛藥在臨床麻醉應用很廣，可作為術前用藥、麻醉輔助用藥、復合全麻的主藥，以及用于術后鎮痛。但麻醉藥會產生耐受性和依賴性，所以必須嚴加管理。

關鍵詞：麻醉藥 臨床作用 耐受性和依賴性

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0090-02

消除疼痛是麻醉的主要任務，消除疼痛而常用的藥物是麻醉性鎮痛藥。故麻醉性鎮痛藥在麻醉藥理學中占有重要地位。所謂麻醉性鎮痛藥，通常是指作用中樞神經系統能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應，劑量過大時則可產生昏睡的藥物。麻醉性鎮痛藥有時也稱為阿片類藥。按嚴格的定義，阿片類藥是專指天然的阿片生物堿及其半合成的衍生物；而將能與阿片受體結合并產生不同程度激動效應的合成的藥物則稱為阿片樣物質。實際工作中往往將阿片類藥和阿片樣物質這兩個名詞混用[1]。

麻醉性鎮痛藥的經典代表是嗎啡，這是阿片的天然生物堿，1803年首次從阿片中分離出來，1925年確定化學結構。1939年合成的哌替啶是第一個合成的麻醉件鎮痛藥。1942年合成的烯丙嗎啡，首次發現有拮抗嗎啡的作用：近些年來.許多新的麻醉性鎮痛藥及其拈抗藥相繼合成.為臨床麻醉提供了一系列可供選用的藥物[2]。

麻醉鎮痛藥在臨床麻醉應用很廣，可作為術前用藥、麻醉輔助用藥、復合全麻的主藥，以及用于術后鎮痛。由于麻醉性鎮痛藥基本部可產生依賴性，必須按國家頒發的《麻醉藥品管理條例》嚴加管理。

1 麻醉性鎮痛藥的分類

按藥物的來源分類，可分為下列三類：

1.1 天然的阿片生物堿，如嗎啡、可待因。

1.2 半合成的衍生物，如：二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。

1.3 合成的麻醉性鎮痛藥，按其化學結構不同，又分為：①苯基哌啶類，如哌替啶、苯哌利啶、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥甲左嗎南；③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛；④：二苯甲烷類，如美沙酮[3]。

2 臨床應用

麻醉性鎮痛藥上要用于鎮痛，尤其適用于嚴重創傷，急性心肌梗寒等引起的急性疼痛，以及手術后疼痛。

臨床麻醉中，這類藥主要用于麻醉前的用藥。使病人鎮靜，減少麻醉藥確要最有利于加深麻醉，現在認為除非病人有急性疼痛，不必作為常規應用，近年來這類藥主要用作靜脈復合麻醉或靜吸復合麻醉的組成部分。

隨著脊髓膠質區中阿片受體的發現、近年來又提出丁槍管內給藥的途徑，小劑量注入硬膜外或蛛網膜下間隙，可產生顯著的陣痛效應，適用于手術后鎮痛：此種給藥途徑的常見并發癥是尿潴留和皮膚瘙癢。最重要的并發癥是延遲性呼吸抑制，雖然發生率不高(0.25％-0.5％)，但卻難以預防或預測，且有時可造成嚴重后果，以致在很大程度上限制了這種鎮痛方法的應用。

阿片受體激動藥是指主要作用于u受體的激動藥。其典型代表是嗎啡。自哌替啶合成以來，又相繼合成了一系列藥物，其中在臨床麻醉應用最廣的是芬太尼及共衍生物。所謂麻醉性鎮痛藥上要也是指這類藥物。

嗎啡是阿片中的主要生物堿，在阿片中的含量約為10％，臨床所用的制劑為其硫酸鹽或鹽酸鹽。其藥理的突出作用是鎮痛，作用于脊髓、延髓、中腦和下丘腦等痛覺傳導區阿片受體而提高痛閾，對傷害性刺激不再感到疼痛；嗎啡有明顯的呼吸抑制作用，表現為呼吸頻率減慢，潮氣量變化則依給藥途徑而異，靜脈注射后一般都減少，其他途徑給藥時先增加后減少。應用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現是昏迷、嚴重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降.以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死，嗎啡急性中毒的解救，主要的是氣管插管后進行人工通氣，補充血容量以維持循環，并給子特異性拮抗藥。

哌替啶是苯基哌啶的衍生物。哌替啶的商品名杜冷丁，化學名1-甲基-4-苯基哌啶-4-羧酸乙酯。哌替啶的作用都與嗎啡相似，哌替啶的鎮痛強度約為嗎啡的1／10，肌肉注射哌替啶50mg。可使痛聞提高50％；肌肉注射125mg，使痛聞提高75％，嗎啡15mg的效應。其作用持續時間約嗎啡的1/2—3／4。靜脈注射后作用持續約30—60分鐘，但其殘存的鎮痛作用可持續4—6小時。這兩藥的鎮靜作用較嗎啡稍弱，也可產生輕度欣快感。反復使用也容易產生依賴性。

3 耐受性和依賴性

所有的阿片受體激動藥(嗎啡、哌替啶等)短期內反復應用均可產生耐受性，需要逐漸增加劑量方時產生原來的效應。既往的解釋是，阿片受體平時處于基礎水平的內源件阿片樣肽作用之下，當連續給予阿片受體激動藥之后，阿片受體受到“超載”，通過負反饋機制使內源性阿片樣肽的釋放減少，其或停止。阿片受體為了補償內源性阿片樣肽的減少，就需要更多的阿片受體激動藥才能維持原來的鎮痛效應，這樣就對藥物產生了依賴性。

4 不良反應

全身麻醉藥具有記憶阻斷，鎮痛，制動和導致意識消失的作用。其在分子水平發揮作用從而產生預期的行為學變化的機制尚不明確。對志愿者和實驗動物所進行的研究結果表明，全身麻醉藥的記憶阻斷特性取決于藥物的種類，劑量，記憶的類型和實驗方法，以及實驗對象的種類和年齡記憶阻斷的神經機制包括對神經元的γ-氨基丁酸（γ-ＧＡＢＡＡ）受體抑制的增強，興奮性谷氨酸神經傳遞的降低及突觸可塑性的改變，全身麻醉藥作用于不同的受體和不同的腦區以調節不同類型的記憶，了解記憶阻斷的分子機制有助于解釋與麻醉相關的記憶障礙，全身麻醉藥記憶阻局麻藥在手術、麻醉、疼痛治療中廣泛應用，其使用方便，效果確切，可很好地解決病人的痛苦，然而一旦快速、大量入血，可導致局麻藥中毒，致患者驚厥、循環抑制甚至循環虛脫，有著致命的危險。因此，就局麻藥中毒的危險因素、局麻藥中毒的識別、預防及其治療做一歸納。

局麻藥毒性反應主要表現為中樞神經系統和循環系統的癥狀，一般情況下，中樞神經系統癥狀早于循環系統。局麻藥中毒表現為中樞神經系統時，病人先有多語多動和欣快感，并伴有耳鳴、舌麻、頭暈、輕微頭痛、視力障礙（聚焦困難、復視）、抽搐、驚厥，若進一步發展，病人可有言語淡漠，呼吸抑制，呼吸衰竭，進而病人昏迷。給藥過快、濃度過高毒性反應更易出現，且致驚厥劑量明顯減少。

參考文獻

[1] 馬洪峰.加強麻醉藥品使用管理的幾點經驗[J].藥學與臨床研究，2007，15(4)

[2] 杜洪芹.麻醉藥的不良反應與相互作用[M].吉林省長白山池北人民醫院