鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎120例療效觀察

摘要：目的：總結鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果。方法：對2009年1月至2010年6月完成鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻竇炎患者進行隨訪觀察。結果：120例病例術后隨訪6～12月，治愈78例，好轉35例，無效7例，總有效率94.2%。結論：鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎有較好的療效，不同病變程度的慢性鼻竇炎其療效存在差異。

關鍵詞：鼻內鏡 慢性鼻竇炎 療效

【中圖分類號】R765.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0065-01

鼻竇炎系鼻竇粘膜化膿性炎癥，為鼻科常見疾病。我國發(fā)病率約12％，傳統(tǒng)觀點認為其以呼吸道感染、呼吸道變態(tài)反應、鼻腔及鼻竇解剖學變異為三大主要致病因素，當慢性鼻竇炎以規(guī)范保守治療無效時采取手術治療[1]，以糾正鼻腔鼻竇解剖學異常，清除新生物，修正炎癥性組織增生，以達到解除機械性阻塞、結構重建、通暢鼻竇的通氣、引流的目的。

由于鼻腔狹窄，形態(tài)不規(guī)則等多種因素的存在，傳統(tǒng)手術治療方式的視野受到限制，導致病灶經常清除不徹底，臨床治療效果欠佳。近年來鼻內鏡技術迅速發(fā)展，并憑借其手術創(chuàng)傷小、視野開闊、術野清晰、操作精確之特點在基層醫(yī)院亦廣泛運用。為考證鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果，作者對本科實施鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻竇炎病例進行療效觀察。

1 對象與方法

1.1 對象。本科自2009年1月至2010年6月期間實施鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻竇炎病例，病史3月～30年，年齡10～83歲，平均年齡43歲，按2007海口標準分類，單側病變34，雙側病變86，Ⅰ型1期8例；Ⅰ型2期15例；Ⅱ型1期16例；Ⅱ型2期67例；Ⅱ型3期6例；Ⅲ型8例，其中伴鼻中隔偏曲8例。上述病例術后隨訪6-12月。

1.2 方法。120例中88例術前經規(guī)范治療：鼻噴激素（布地奈德或氟替卡松）及強的松片30mg晨起頓服1周，術前3d起全身應用阿莫西林克拉維酸鉀針或二代頭孢菌素頭孢呋辛針，120例均選擇氣管插管全麻手術，手術均采用Messerklinger術式，依次切除鼻息肉、鉤突、開放前組篩竇、后組篩竇、上頜竇、額竇，其中4例同期行中鼻甲部分切除，5例下鼻甲外折，8例行鼻中隔矯正術，術后高膨溶殼聚糖或藻酸鈣填塞術腔止血，術后1天清除填塞物，次日無出血則開始生理鹽水沖洗鼻腔，每日2次，術后常規(guī)運用強的松片30mg晨起頓服，1周內逐日減量至停藥。同時予鼻用激素噴鼻，療程12周以上，術后常規(guī)運用粘液促排劑，并繼續(xù)運用抗生素1周，1周后開始以羅紅霉素片0.15qd治療，療程12周，術后1周開始定期鼻內鏡術后清理，第一月每周1次，次月隔周1次，斟情調整用藥及隨診頻率，至術腔完全上皮化，竇口引流通暢，無膿性分泌物，通常半年以上。參照1997年海口標準，以術后6個月鼻內鏡檢查結果分為:①治愈:術腔上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物。②好轉:術腔上皮化，竇口開放良好，有膿性分泌物。③無效:術腔未上皮化，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物[2]。

2 結果

120例病例術后隨訪6～12月，治愈78例(Ⅰ型20例；Ⅱ型56例；Ⅲ型2例)，好轉35例，（Ⅰ型3例；Ⅱ型29例；Ⅲ型3例）無效7例（Ⅱ型4例；Ⅲ型3例），總有效率94.2%。詳見表1。

3 討論

3.1 無效病例分析。Ⅲ型無效病例中，1例患者為73歲糖尿病人，30年前有雙鼻息肉切除史，術后上皮化差，考慮基礎疾病影響創(chuàng)面愈合；另2例患者因再次手術，中鼻甲標志不清，竇口瘢痕形成，嚴重影響手術效果及術后引流。Ⅱ型無效病例中，1例鼻中隔偏曲病人因鼻中隔黏膜術后長期腫脹，鼻腔狹窄影響引流，并明顯影響局部用藥到達術區(qū)，導致術后愈合不良；1例青少年患者因中隔中甲化而切除肥厚之中隔面黏膜，術后下鼻甲與中隔面粘連影響引流導致愈合不良；另2例患者因變態(tài)反應癥狀明顯，雖之后使用抗組胺藥，但術腔反復出現(xiàn)水腫囊泡、愈合不良。分析無效病例，并對照治愈病例，作者認為：①術前如有效控制基礎疾病如糖尿病等，有利預后。②對變應性鼻炎癥狀明顯者，術后及早使用抗組胺藥物將改善愈合。③存在鼻中隔偏曲及中下甲肥大者，術中應同期行鼻中隔矯正手術及鼻甲部分切除術，以消除上述因素對術后引流、局部用藥及內鏡清理的不利影響。

3.2 圍手術期處理。術前運用糖皮質激素能有效減輕粘膜水腫，縮小息肉體積，保證手術中有良好的視野及操作空間，減少出血，利于徹底清除病變。觀察發(fā)現(xiàn)：因各種原因術前未局部和全身運用激素患者較術前規(guī)范使用激素的患者，其術中視野差、出血量多；伴有鼻息肉的病例，經術前規(guī)范的激素治療后，水腫型鼻息肉的體積明顯減小。并且在術后內鏡處理的過程中發(fā)現(xiàn)，短期運用糖皮質激素即能迅速有效的控制水腫囊泡現(xiàn)象，利于鼻竇引流及創(chuàng)面愈合。

3.3 鼻內鏡手術對于不同類型的慢性鼻竇炎療效存在差異。表1顯示，Ⅰ型和Ⅱ型鼻竇炎療效顯著，Ⅲ型療效相對較差，這與前者病程短，黏膜處于可逆病變階段有關，而后者病程較長，致病因素復雜，病灶黏膜不可逆改變較多，并常有瘢痕組織增生、手術解剖標志缺失以及變態(tài)反應等因素存在。因此鼻竇炎、鼻息肉的手術應采取積極的、規(guī)范的早期干預方能達到最佳療效，避免由于病程時間長、致病因素增加帶來病變范圍擴大、病灶黏膜不可逆改變增多和纖毛功能恢復受影響[3]。

3.4 正確的術后處理。清除術腔痂皮、小息肉囊泡及肉芽組織，分離粘連的術腔是術后內鏡處理的主要任務。術后黏膜缺損處常可形成干痂，在干痂形成早期，因與骨質緊密相貼，強行取除可能損傷周圍結構并破壞痂下愈合過程。所以，對不妨礙通氣和引流的干痂，應待其逐漸與骨質分離后再去除，位于通氣和引流的關鍵部位的干痂則宜盡早去除。

3.5 必要的宣教工作。鼻腔沖洗及隨訪是鼻內鏡手術的延續(xù)，至關重要，但其繁瑣及持久性的特點導致病人依從性差，臨床醫(yī)師因此無法了解術腔情況，對粘連、感染、水腫囊泡等不良愈合無法作及時干預致使治療最終失敗，故應向患者強調按時隨訪的重要性。

參考文獻

[1] 張羅，韓德民.解讀英國變態(tài)反應和臨床免疫學會鼻鼻竇炎和鼻息肉診治指南[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2009，169(5):287-291

[2] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會、中華耳鼻咽喉科雜志編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鏡手術療效評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2):134.

[3] 謝洪亮，凌永偉，張定財.鼻內鏡下慢性鼻竇炎手術462例療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2008，43(12):1391-1393