社會醫療保險領域道德風險問題研究

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中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：B文章編號：1008-925X（2012）11-0057-01

摘 要 道德風險指的是從事經濟活動的人，為了追求自身效用的最大化，而做出不利于他人的行為。本文提及的“道德風險”，是說在社會醫療保險領域里面，各相關當事人由于在追求自身利益最大化，而給政府和社會帶來的利益損失。本文首先介紹社會醫療保險領域中的道德風險的現狀，其次分析道德風險形成的原因，最后從患者和醫方兩個方面提出相應的道德風險的約束機制。

關鍵詞 醫療保險； 道德風險； 信息不對稱； 風險約束機制

1 社會醫療保險領域的道德風險

1.1 醫療服務需求方的道德風險：

醫療服務需求方的道德風險是指醫療服務需求方根據自己的信息所做出的使醫療保險費用急劇增長的機會主義行為。[1] 人們在購買社會醫療保險后，會傾向于消費更多的醫療服務、使用更貴的藥物和住院的時間更長。因為社會醫療保險客觀上降低了醫療服務的價格，這使患者可以消費更多的醫療服務，進而造成醫療服務的過度需求。同時由于個人機會主義的存在，消費者傾向于選擇更加“昂貴”的治療方案，從而誘發道德風險。

1.2 醫療服務供給方的道德風險： 醫療服務供給方的道德風險，是指醫療服務提供者在經濟利益的驅動下，利用其與患者和保險機構信息不對稱的優勢，所采取的導致醫療費用急劇增長的機會主義行為。由于醫療領域特殊的信息系統，對于疾病和治療方面的專業知識只有醫生知道，病人使用的診療方法、服用藥物等都是由醫生決定。因此，醫療機構在追求利益最大化的前提下，可以“創造”需求為自己牟利即醫生誘導需求。

1.2.1 處方及用藥的問題：由于醫療服務價格相對低于藥品價格，因此醫生為了從藥商處獲得經濟利益而開好藥、開貴藥，從而使得醫療資源極大的浪費。

1.2.2 診療檢查的問題：醫生在經濟利益的驅動下，會以各種理由來要患者做沒必要的檢查，甚至會誘導患者做各種價格不菲的高新儀器的檢查。

1.2.3 住院的問題：醫院對病人不堅持出入院標準，收治門診病人住院，并且鼓勵醫保小病患者住院，小病大治，從而更多地收取費用和惡意地套取醫療保險金。

2 分析形成社會醫療保險領域道德風險的原因

2.1 社會醫療保險制度自身的原因：第三方支付方式。社會醫療保險的支付是由除患者和醫方之外的醫療保險機構來支付的。對于患者而言，則具有過度消費醫療服務的傾向，，以確保自己得到最好的治療和照顧；而對于醫者方面，則具有提供過多醫療服務以獲取更多費用補償的動力。因此患者和醫者都有花統籌基金的錢不心疼的心理，從而造成醫療保險支出的急劇增長。

醫療市場的價格補償機制。醫院“以藥養醫”的價格補償機制，客觀上促使醫療服務供給方道德風險的擴張。我國在醫療衛生體制改革中，要求公立醫院以低于成本的價格向公眾提供基本醫療服務，以提升某些醫療服務的價格來彌補損失，并且允許藥品以15%的利潤來加價。這種醫療價格補償機制，事實上鼓勵了醫院和個人以誘導需求和過度供給的方式來獲得好處。

目前“官辦不分”的醫療衛生體制，使醫療服務的供方缺乏自律的動力，而醫療衛生行政部門對醫療服務供方的監督也容易產生“管制俘獲”，從而使得醫方的道德風險有更加寬松的生成環境。

2.2 信息不對稱： 信息不對稱是道德風險產生的基本條件，醫生的委托代理身份和供方誘導需求的行為都是源自于信息的不對稱。在醫療服務市場，醫患雙方存在嚴重的信息不對稱，只有專家（醫生）了解疾病的嚴重程度、治療手段的有效性等信息，而患者則由于缺乏必要的醫療知識而處于醫療信息的劣勢。多數情況下，患者都是服從醫生的安排，也就是說，患者在醫療產品上缺乏消費者主權。醫生具有雙重身份，他不僅是患者的代理人，還是醫療服務的供給者，其處方權決定著患者能否消費以及如何消費。醫生誘導需求能力的大小與醫療服務市場信息不對稱的程度有關，一般來說，信息不對稱的程度越高，醫生誘導需求的能力就越強。

3 解決社會醫療保險領域道德風險的約束機制

3.1 患方道德風險的約束機制

3.1.1 完善重點參保對象的監管，擴大拒保范圍。 首先，由于退休人員和大病患者的醫療費用占據醫保基金支出的很大比例，因此將大病與老年人的醫療保險單列出來，并交由醫保管理部門進行重點審核，從而及時發現問題。其次，擴大拒保范圍。將那些道德風險發生頻率比較高的病種排除在醫保范圍之外，并且為那些費用支出過高的病種設置一定的封頂線，以免形成保險資金的黑洞。

建立守門人制度。守門人制度是說門診服務一般由社區衛生服務機構（俗稱守門人）來承擔，而各類醫院更多的是提供專科醫療服務，從而限制患者向大醫院盲目的流動，同時鼓勵個人在社區衛生服務機構合理的就醫。在由社區衛生服務機構向大醫院的轉診時，如果沒有全科醫生這個“守門人”的首診和準許，所有社會醫療保險的參保病人不得住院或者看專科醫生。因此，這就從醫療價格方面降低了醫療費用，客觀上將患者的過度需求降低到最低限度。

3.1.2 醫方道德風險的約束機制：“醫藥分家”的經營機制。將醫院的藥房改為藥品零售企業，令其獨立核算、分開管理，此時醫院只負責開處方，這從根本上切斷了醫院的效益與醫藥供給量的聯系，從而杜絕“以藥養醫”道德風險的產生。與此同時還應加大政府對公立醫院的投資，以此來消弱公立醫院對醫療創收的依賴。

退出機制的引入。當醫方不能滿足醫療保險機構代表患方提出的要求時，醫療保險機構可以主動退出與醫方的委托關系，找尋新的醫療服務代理人。這樣就可以使社會醫療保險機構代表患方與醫方進行談判，并且對醫療服務的質量和價格進行有效的監督。

3.1.3 “官辦分離”的醫療衛生體制改革。首先，要做到衛生行政部門與醫院“管辦分離”，培育醫院的市場聲譽機制，從而增強醫生自我行為的約束意識。與此同時還要加大政府對醫療機構的監督，健全相關的醫療法律法規。其次，要做到醫療保險機構與政府部門“管辦分離”，當醫療保險機構獨立于政府部門走向市場時，醫療保險機構同醫療供方的談判能力才能得以發揮，進而抑制醫生道德風險的發生。

參考文獻 

[1] 張芳，涂慶豐.社會醫療保險中的道德風險及其對策分析[J].科技與管理.2007（3）.

[2] 王建.社會醫療保險中的道德風險與信任機制[J].北京科技大學學報（社會科學版）.2008（6）.

[3] 王錦錦，李珍.社會醫療保險中的道德風險及其制度消解[J].河南社會科學.2007（1）.

[4] 趙曼.社會保障學[M].北京：高等教育出版社，2010.

注釋： 

[1]機會主義行為是指人具有隨機應變、投機取巧、為自己謀取更大利益的行為傾向，即人的機會主義傾向。