翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

王秋菊

翼狀胬肉(pterygium)是局部球結(jié)膜纖維血管組織增生侵犯角膜的一種疾病，因其酷似昆蟲的翅膀而得名，是臨床上最常見的眼病之一。雖然人們認(rèn)識翼狀胬肉已有數(shù)千年的歷史，但迄今為止關(guān)于翼狀胬肉的病因及發(fā)病機(jī)制尚無一種公認(rèn)的理論。臨床表現(xiàn)單、雙眼發(fā)病，以鼻側(cè)多見。一般無明顯自覺癥狀，或僅有輕度異物感，當(dāng)病變接近角膜瞳孔區(qū)時(shí)，因引起角膜散光或直接遮擋瞳孔區(qū)而引起視力下降。瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，當(dāng)胬肉較大時(shí)，可妨礙眼球運(yùn)動，藥物治療反復(fù)發(fā)作，而進(jìn)展期處于慢性炎癥，必須手術(shù)治療。

1.一般資料

本手術(shù)患者73例，男45例(47眼)，女28例(29眼)，年齡52～73歲，平均63.5歲。

2.方法 以上病例在手術(shù)前術(shù)眼滴用典必殊眼藥水+阿昔洛韋眼藥水3～5d，4～6次/d直至胬肉無充血。術(shù)前行血常規(guī)、空腹血糖、出凝血時(shí)間、肝腎功檢查及胸部X片、心電圖、測血壓。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，患眼滴愛爾凱因2次，術(shù)者頭戴手術(shù)放大鏡。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼后，普魯卡因和腎上腺素或者2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液作術(shù)眼結(jié)膜囊浸潤麻醉和結(jié)膜下浸潤麻醉。在顯微鏡下用顯微有齒鑷輕輕提起胬肉頭部，用15°穿刺刀刀尖劃破角膜上皮層，自角膜分離胬肉，掀起一胬肉瓣夾住頭部胬肉，順勢將胬肉頭部自角膜撕離，動作輕柔，再鈍性分離胬肉與鞏膜直至內(nèi)直肌止端，然后用彎剪刀將被覆在胬肉表面的球結(jié)膜和胬肉體部分離至淚阜部，將胬肉自根部剪除，刮除干凈角鞏膜殘留的胬肉組織，表面充分燒灼止血，剪除胬肉頭部的結(jié)膜，使角膜緣外暴露2～3mm裸露區(qū)。于術(shù)眼的顳上方切取相應(yīng)大小和形狀的帶角膜緣干細(xì)胞的游離球結(jié)膜植片，平鋪于胬肉切除后的鞏膜表面，上皮面朝上，植片角膜緣與受區(qū)角膜緣對合，切除移植片不帶結(jié)膜下筋膜組織，保留角膜緣淺層組織，確認(rèn)正反面，用10個(gè)0進(jìn)口尼龍線將移植片呈連續(xù)縫合。縫合時(shí)將移植片的四角固定縫合于淺層鞏膜上。使移植片完全平鋪于植床上，遮蓋整個(gè)鞏膜裸露區(qū)，供區(qū)不予處理，術(shù)畢，用慶大霉素+地塞米松沖洗結(jié)膜囊，涂妥布霉素+地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后處理：全身應(yīng)用抗生素靜脈滴注3天，口服止痛片(芬必得膠囊)，術(shù)后第1d換藥滴妥布霉素+地塞米松眼液，貝復(fù)舒眼液，4次/d，睡前涂妥布霉素+地塞米松眼膏。術(shù)后第3d涂眼膏開始熱敷，3次/d，每次15min，如角膜缺損面較大，須加用貝復(fù)舒凝膠。10d拆線。拆線后繼續(xù)滴用抗菌素+激素眼藥水直至痊愈。囑患者在術(shù)后1，6，12個(gè)月復(fù)查。隨訪3～6個(gè)月，觀察翼狀胬肉是否復(fù)發(fā)。

3.手術(shù)中注意要點(diǎn)

①分離胬肉頭部時(shí)最好以虹膜恢復(fù)器將頭部鈍性自然分離，角膜創(chuàng)面平整，術(shù)后角膜上皮1～2天自然修復(fù)，患者刺激癥狀較輕。②鞏膜裸露面燒灼止血徹底，溫度適宜，是防止復(fù)發(fā)的重要步驟。③切除胬肉體部組織時(shí)，切開結(jié)膜上皮層，提起胬肉組織，各方位向后分離2～3 mm，再切除體部組織。目的是使移植瓣縫合時(shí)創(chuàng)緣平整，恢復(fù)快，眼部刺激癥狀輕。④移植瓣縫合時(shí)邊緣不能卷曲，如有卷曲或重疊創(chuàng)緣愈合不良，術(shù)后患者常有異物感。

4.療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］痊愈：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

結(jié) 果

術(shù)后早期有不同程度的結(jié)膜及植片充血、水腫和異物刺激感，4～5天后癥狀逐漸減輕，未見植片排斥反應(yīng)發(fā)生，眼角膜上皮修復(fù)期均在48 h之內(nèi)。結(jié)膜移植瓣一般在2周內(nèi)新生血管化。1個(gè)月后結(jié)膜移植瓣平整光滑無明顯充血，邊界不清，融為一體，患者無異物感。角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)良好光滑且無新生胬肉組織。平均隨訪時(shí)間1年，76眼，72眼痊愈，4眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.26%。

討 論

翼狀胬肉是眼科臨床常見的變性結(jié)膜性疾病，有資料表明翼狀胬肉發(fā)病率隨年齡增加而增長，年輕者發(fā)病率低，40歲以上的中老年人翼狀胬肉的患病幾率為9.02%［2］。結(jié)膜表面光滑、質(zhì)地透明、結(jié)構(gòu)完整對眼球具有保護(hù)作用［3］，具有較強(qiáng)的免疫防御功能［4］，由于結(jié)膜與外界相溝通，各種微生物、外來異物或塵埃、紫外線等均可引起結(jié)膜病變。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，表面平整，復(fù)發(fā)率低［5］。傳統(tǒng)治療翼狀胬肉的手術(shù)是肉眼下單純胬肉切除或轉(zhuǎn)移，創(chuàng)面恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，國內(nèi)報(bào)道20%～70%，國外報(bào)道是24%～89%［6－10］。在顯微鏡下胬肉切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，不但使手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)快而且降低了復(fù)發(fā)率，國外報(bào)道復(fù)發(fā)率僅為3.77%～10.7%［11］。翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)有較好的組織修復(fù)作用。干細(xì)胞是一類具有更新能力、高度增殖能力和多向分化潛能的細(xì)胞［12］。絕大多數(shù)組織中存在成體干細(xì)胞，這些成體干細(xì)胞在組織和器官損傷和再生中起重要作用［13］。結(jié)膜上皮是一個(gè)自我更新的組織，對維持正常眼表環(huán)境十分重要。需要術(shù)前排除各種相關(guān)的眼表疾病及全身性疾病，手術(shù)者具有顯微手術(shù)技巧，術(shù)中徹底切除胬肉，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格止血，術(shù)后正確的點(diǎn)眼技術(shù)的指導(dǎo)，控制炎癥，可以達(dá)到較好的手術(shù)療效而推廣應(yīng)用。翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因：①手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后炎癥反應(yīng)，殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積是導(dǎo)致纖維血管組織形成致胬肉復(fù)發(fā)［14］。②由于角膜緣干細(xì)胞具有更新和組織再生功能，是角膜上皮再生的來源和結(jié)膜與角膜之間的柵欄與屏障，能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，而胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)與存在于角膜緣上皮的干細(xì)胞功能障礙或缺乏有關(guān)［15］。

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