腦外傷昏迷患者并發重癥肺炎早期氣管切開并定期纖支鏡治療對照研究

秦晉輝 銀公敬 石寧躍

在臨床實踐中，顱腦損傷所致中度或深度昏迷的患者，常因誤吸，肺不張及咳嗽反射減弱或消失導致的痰液排出因難并發肺部感染，及時作下呼吸道治療及處理對患者的愈后意義重大。在工作中，我科總結發現氣管切開同時配合床旁纖維支氣管鏡早期、定期進行呼吸道清理，并氣道內局部給藥可明顯提高昏迷患者肺部感染并發癥的治愈率，并有縮短病程等優點。

資料與方法

1.一般資料

收集的72例行床旁纖維支氣管鏡進行呼吸道清理病人，均系2008年～2012年我院神經外科重癥監護室病房收治的顱腦損傷致昏迷病人，均因患者入院后并發重癥肺炎而行氣管切開，格拉斯哥評分為4～9分，男性患者42例，女性患者30例，年齡19～65歲，其中全麻開顱手術患者50人，保守治療22人。將72例病人隨機分為對照組36例，平均年齡41歲，實驗組3例，平均年齡43歲。每組病人中具有吸煙嗜好者人數及男女比例，手術及保守治療患者均基本相當。

2.方法

對照組于氣管切開后只采用定時翻身拍背、吸痰、留取痰培養并據約敏應用抗生素、氣道滴藥等常規治療實驗組除對照組治療措施外，視患者痰液量情況每隔1～2d行1次床旁纖維支氣管鏡吸痰并加以局部給藥，具體方法如下：吸凈患者口鼻分泌物后經人工氣道處行支氣管鏡檢查，同時吸引氣道內的分泌物，黏稠的附壁痰栓經鹽水濕化后沖洗吸引，氣道清理干凈后經氣管鏡30%鹽酸氨溴索2～5mL局部用藥。

3.統計學方法

數據處理采用SPSS13.0統計軟件，兩組治療效果采用卡方檢驗。檢驗水準均為a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.療效判定

痊愈：針對性應用抗生素三天后，體溫正常，呼吸困難消失，血氧飽和度穩定在98%以上，聽診呼吸音正常，血常規WBC＜10×109基本痊愈：針對性應用抗生素三天后，體溫基本正常，呼吸困難明顯減輕，血氧飽和度穩定在95%～98%左右，聽診呼吸音基本正常，血常規WBC＜10×109，顯效：針對性應用抗生素三天后，低熱，呼吸困難減輕，血氧飽和度穩定在90%～95%之間，聽診呼吸音稍粗，血常規WBC＞10×109，無效：針對性應用抗生素三天后，持續中高熱不退，呼吸困難無減輕或加重，聽診局部呼吸音減弱或消失，血常規WBC＞10×109，當日胸部CT肺不張較前無變化或范圍擴大。總顯效率=(痊愈例數+基本治愈例數+顯效例數)/總病例數，總治愈效率=(痊愈例數+基本治愈例數)/總病例數。

2.臨床療效

實驗組：痊愈11例，占30.6%，基本治愈15例，占41.7%，顯效6例，占16.7%，無效4例，占11.1%，總顯效率為88.9%，總治愈率為72.2%。對照組：痊愈4例，占11.1%，基本治愈9例，占25.0%，顯效11例，占30.6%，無效12例，占33.3%，總顯效率為66.7%，總治愈率為36.1%。兩組臨床療效對比，實驗組的顯效率和治愈率均明顯優于對照組(P＜0.05)。所有病人最終達到治愈標準，實驗組平均使用2種以上抗生素，平均耗時7 d，對照組平均使用2種以上抗生素平均耗時12d，兩組肺部感染情況見表1。

表1 兩組病人肺部感染治療效果比較n(%)

討 論

重度顱腦外傷后引起ICP的急劇升高，超過頸動脈壓，腦供血停止，致呼吸抑制和呼吸驟停［1］，由于意識不清、神經中樞受到破壞、咳嗽反射減弱或消失、呼吸道分泌物分泌增多和排出不暢，易并發肺炎，治療困難，反復發生，是腦外傷后最常見和嚴重的并發癥，常危及生命［2］。顱高壓嘔吐易出現誤吸，常繼發神經源性肺水腫，全麻術后易并發肺不張等等因素往往并存，患者昏迷不醒，治療需長期臥床，按常規拍背、吸痰使用抗生素，常較難控制感染，尤其痰標本留取時易被污染，造成細菌培養與實際不符，用藥針對性欠佳。

患者并發重癥肺炎，單純經口或鼻行氣管鏡吸痰，首先對于危重患者在氣管鏡過咽喉時易引發心臟意外事件，其次吸痰后仍不能阻斷口腔分泌物或胃內容物返流進入氣管而引發或加重感染。此時氣管切開可有效地解決這些問題［3］，同時很容易解除舌后墜所致通氣障礙，并能減少患者無效腔長度。氣管切開可有效縮短重癥肺炎患者痰液排出途徑，但對于昏迷患者因咳嗽反射相對減弱，吸痰管進入氣道不能直視下吸凈支氣管內的痰液，再者，一日內數次吸痰，易造成氣道的損傷，還增加了醫源性感染的機會。尤其對于肺不張的患者，分泌物、黏痰積滯于支氣管內易引起通氣功能障礙，導致低氧血癥及高碳酸血癥等加重腦缺氧，延遲清醒時間。而支氣管鏡治療可以一次吸盡主支氣管至葉支氣管的氣道分泌物，對于因氣道分泌物大量積聚引起氣道阻塞造成的肺不張可起到立竿見影的效果。尤其利用纖維支氣管鏡，收集下呼吸道分泌物標本，特別是用保護性毛刷獲取呼吸道深部標本，污染機會少，效果可靠，有利于對致病菌做出準確判斷，從而加強局部給藥，降低全身給藥的力度，并且在臨床實踐中能較早發現二重感染。因此，顱腦外傷所致中度或重度昏迷病人，采用早期氣管切開同時行床旁支氣管鏡干預的下呼吸道管理，有著操作直觀、療效確切等優點。

本研究結果明確提示肺部感染氣管切開患者如能結合纖維支氣管鏡治療，真對性應用抗生素三天的總顯效率及治愈率均明顯高于對照組，具有統計學意義，且患者全部治愈的平均用時明顯縮短，故腦外昏迷患者并發重癥肺炎早期行氣管切開同時定期床旁纖維支氣管鏡治療療效確切，并有縮短病程、降低醫療費用等優點，值得推廣。

1 Becker K.Intensive care unit management of the stroke patient［J］.Neurol Clin.2000，18(2)：439－454.

2 Jordan KG.Continuous EEG monitoring in theneurosciensive care unit and emergency department［J］.J Clin Neurophysiol.1999，16(1)：14－39.

3 Cohen B.Intracranial hypertension［J］.J R Soc Med.2000，93(4)：216.