合并AKI危重癥患者雜合式腎臟替代治療的臨床應用

摘要：目的：探討應用雜合式腎臟替代治療(hybrid renal replacement therapy，HRRT)處理的危重患者的臨床療效。方法：收集2009年1月至2011年12月我院行HRRT治療的22例合并AKI危重癥患者，回顧性總結HRRT治療后臨床轉歸情況。結果：HRRT治療后，2例患者死亡，20例患者血壓、心率、呼吸改善，尿量及心腎功能部分或完全恢復。結論：雜合式腎臟替代治療能有效治療合并AKI的危重患者。

關鍵詞：雜合式腎臟替代治療 危重癥患者 急性腎損傷

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0034-01

雜合腎臟替代治療(HRRT)的含義是延長、緩慢、低效、低流量的多種血液凈化技術組合。HRRT自從20世紀90年代出現后，受到腎病專家的關注，日漸發展和成熟，在合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)危重癥患者的治療中顯示了一定的作用^［1-2］。本文總結了本院2009-2011年以來HRRT治療合并AKI的危重患者的臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象。

2009年1月至2011年12月我院住院行HRRT治療的合并AKI的危重癥患者共計22例，男性16例，女性6例，年齡42—71歲，平均(51.4±9.6)歲，包括急性重癥胰腺炎患者8例，安眠藥中毒3例，魚膽中毒2例，有機磷農藥中毒4例，重度肺部感染3例，急性心衰伴嚴重水腫3例，臨床表現為不同程度的少尿、電解質酸堿失衡、液體負荷過重及神智改變等。

1.2 方法。

1.2.1 一般治療：嚴密監測生命體征，胃腸減壓、呼吸支持、控制血壓、解毒劑、抗感染、及腸外營養等對癥支持治療。

1.2.2 雜合式腎臟替代治療：在對原發病進行綜合治療的基礎上，選擇時機對患者行HRRT。22例患者均行中心靜脈臨時性單針雙腔管置管術，使用德國Fresenius4008S容量控制透析機、FX60聚砜膜高通量透析器，德國Fresenius4008S血濾機、F60s聚碸膜透析器，愛爾血液灌流器HA230型，透析液流速300ml/分，血流量150～250ml/分，置換液量35—80ml/分，超濾目標及透析液成分取決于臨床實際需求，超濾率取決于血液動力學情況，一般<350ml/h，治療時間8—12小時，頻率3—7次/周。使用普通肝素或低分子肝素抗凝。根據患者病情組合血液灌流或血液過濾技術及調整每日治療方案。

1.2.3 記錄患者尿量、血壓、呼吸、心率、體征的變化，監測血常規、肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、電解質等。

1.3 統計學方法：結果均以均值±標準差表示，計量資料t檢驗，P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

經HRRT治療后，20例患者呼吸、心率、血壓漸趨平穩(見表1)，HRRT治療前有11例患者要用升壓藥，經治療6-12h后升壓藥逐漸減量至停用。HRRT治療前后比較，患者血氧飽和度明顯好轉，血脂水平下降，心功能明顯改善；治療3～5 d后，尿量逐漸增多，腎功能部分或完全恢復(見表1)，均病情好轉出院。2例患者死亡，其治療前已存在休克、深昏迷、MODS。患者從患病到治療平均間隔為(4.7±1.1)d(1-5 d)，進入HRRT治療后，平均持續(9.1±4.2)d(7-17d)，平均住院時間為(7.1±5.7)d。

3 討論

HRRT是采用延長、緩慢、低效、低流量的日間血液透析或血液透析濾過等多種血液凈化技術組合的治療方式，包括每日持續低效透析(sustained low—efficiency daily dialysis，SLEDD)、延長的每日透析(extended daily dialysis，EDD)、緩慢連續透析(slow continuous dialysis，SCD)等^［3］。

HRRT繼承了連續性腎臟替代治療（CRRT）和間歇性血液透析（IHD）的優點，可以作為搶救急危重患者的重要手段之一。其既可通過吸附和對流清除中、大分子毒素，又可通過彌散、超濾清除小分子毒索和體內多余的水分。根據具體情況采取不同的凈化方式，緩慢地清除水和溶質，清除溶質相對恒定，容量波動小，血漿滲透壓下降緩慢，具有較好的血流動力學穩定性，對心腦組織、殘余腎功能起到一定的保護作用^［3-6］。Wei等 報道用HRRT成功治療一例2008年汶川地震擠壓綜合癥合并MODS患者，認為HRRT能有效地恢復患者器官功能而不遺留并發癥。HRRT通常使用普通透析機采用低血流速度(200 ml／min)和低透析液流量(100-300 ml／min)，透析時間延長至每日6～12 h，不需要CRRT的特殊設備，不需要專門培訓的護理人員的日夜看護，節約了醫療成本，方便臨床應用。Kim Z等 認為HRRT應用肝素用量較CRRT少，在有出血傾向的急危重患者中應用HRRT更安全有效。Berbece等^［9］比較SLED與CRRT治療，認為SLED可以常規應用而可以不用抗凝劑，溶質清除率與CRRT相當，但價格明顯低。

本研究顯示，經HRRT治療后患者各項生命體征趨于平穩，腎功能部分或完全恢復，筆者認為對于多數AKI危重癥患者，可以考慮HRRT。HRRT具備CRRT的長處，超越CRRT的優點是對設備要求低、對專業技術要求低、治療費用低、護理工作量少等，就目前發展態勢大有替代CRRT的趨勢^［2-3］。對于AKI危重癥患者，多數文獻觀點對應用IHD和CRRT的存活率的認定仍有爭論^［1，6］，但傾向越是嚴重病例，CRRT越能顯示比IHD優越，本研究為回顧性研究，未能引入相關評分標準判斷病情嚴重性及評估HRRT改善病情的程度。此外，本研究病例數較少，臨床應用價值受到一定限制，且未能對患者進行追蹤隨訪，評估HRRT對預后、生存率的影響。目前國內關于HRRT在危重患者中應用的研究還較少，HRRT在治療危重患者的確切療效，尚需擴大樣本量進行大規模的前瞻性研究數據予以支持。

參考文獻

［1］ Crowley ST，Peixoto AJ.Acute kidney injury in the intensive care unit［J］.Clin Chest Med.2009 Mar;30(1):29-43

［2］ Lins RL，Elseviers MM，et al.Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit:results of a randomized clinical trial［J］.Nephrol Dial Transplant.2009 Feb;24(2):512-8

［3］ 王質剛，雜合腎臟替代治療的臨床應用與發展前景［J］。中國血液凈化。2011，10(1)：1-4

［4］ Baldwin I，Bellomo R，et al.A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration：fluid removal and hemodynamics［J］.Int J Artif Organs，2007，30(12);1083-1089

［5］ Vanholder R，Van Biesen W，et al.Pro/con debate:continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury:a never-ending story yet approaching the finish?Crit Care［J］.2011 Jan 28;15(1):204

［6］ Kim Z，Goldfarb D S.Continuous renal replacement therapy does not have a clear role in the treatment of poisoning［J］.Nephron Clin Pract，2010，115(10):c1-6

［7］ Berbece AN，Richardson RM，Sustained low-efficiency dialysis in the ICU:cost，anticoagulation，and solute removal［J］.Kidney Int，2006，70:963—968